一、知识点精粹概述
腹泻（diarrhea）指排便异常，包括每日排便次数大于三次，或每日排便至少200g，其中含水量超过80%急性腹泻指腹泻病程少于14天，为急诊常见症状之一腹泻相关疾病可以分为两大类：感染性和非感染性，其中感染所致腹泻约占85%。常见病原体包括病毒、细菌和寄生虫感染急性腹泻通常多为感染性病因且多具自限性。合并严重感染和有并发症者，可出现脱水、低血容量性休克和感染性休克表现需注意部分急腹症患者，可能以腹泻为主要症状，腹部体格检查需仔细进行与许多其他急性症状、体征不同，腹泻患者的严重和紧急诊断更多地取决于腹泻的并发症（血容量不足，肾脏受损）和患者的合并症（免疫缺陷、高龄和炎症性肠病）的影响疑似肠道传染病者，必须留取粪培养，填报传染病报告卡腹泻按发病机制分类
分泌性腹泻肠道分泌液体过多超过肠黏膜吸收多由产生细胞毒素的病原体增加细胞通透性所致，如霍乱弧菌感染的水样泻某些内分泌肿瘤也可以引起分泌性腹泻渗出性腹泻感染性或非感染性病因导致肠黏膜渗出大量液体包括黏液、脓血，如炎症性、自身免疫性肠病渗透性腹泻肠内容物渗透压升高所致某些渗透性药物所致腹泻也属于渗透性腹泻动力异常性腹泻因肠道蠕动过快，肠内容物与肠黏膜接触时间短所致如糖尿病肠神经 病变，一些物理或药物刺激所致腹泻也属于动力异常性腹泻急性腹泻病因分类
感染性和非感染性，其中感染所致腹泻约占85%具体常见病因包括肠道疾病感染所致急性肠炎，克罗恩病等慢性肠道疾病急性发作、急性缺血性肠病等急性中毒毒蕈、河鲀及一些化学药物中毒都可有急性腹泻表现全身性感染累及肠道可表现为腹泻，如严重脓毒症、伤寒等。其他过敏性紫癜、变态反应性肠炎、肾上腺皮质功能减退、甲亢危象及某些药物反应腹泻鉴别诊断需要注意的问题
流行病学需注意季节性、散发性、地方性等特点年龄细菌性痢疾多见于儿童和青壮年结肠癌可见于中老年基础病史甲亢、糖尿病、风湿病和肿瘤史等都是常见的可引起腹泻的系统性疾病免疫抑制或长期服抗生素者需要考虑菌群失调及真菌感染起病及病程感染性腹泻多急起病，病程短急性中毒性腹泻起病一般在进食后2～24小时腹泻及粪便特征直肠病变：便意频繁但便量少，里急后重感小肠病变：粪便量多，水样便更多，无里急后重阿米巴痢疾：典型的暗红色果酱样便霍乱：典型的米泔水样与腹痛的关系小肠性腹泻：腹痛多在脐周结肠性腹泻：腹痛多位于下腹部或左下腹，且便后腹痛常可缓解伴随症状腹痛、发热、皮疹、皮下包块和关节肿胀急性腹泻的补液原则
轻度脱水可进行口服补液世界卫生组织（WHO）推荐的口服补液溶液可通过将以下物质溶于1L清水中制成：3.5g氯化钠，2.9g柠檬酸三钠或2.5g碳酸氢钠，1.5g氯化钾，20g葡萄糖，40g蔗糖补液的选择取决于脱水程度和患者的潜在健康状况在其他健康的轻度脱水患者中，包括运动饮料和稀释果汁均可补充但需注意过量的糖和不足的钠可能导致渗透性腹泻中至重度脱水可以接受静脉注射生理盐水或乳酸林格液补液的量需要结合患者的基础情况一般先负荷1～2L的生理盐水或乳酸林格液，然后以300～500ml/h静脉滴注，观察患者循环状况及尿量情况老年患者、心肺功能有基础疾病的患者需注意补液速率特别注意补充电解质急性腹泻的药物治疗方案
病毒性、非侵袭性细菌性腹泻：多呈自限性，支持治疗为主急诊治疗中，较少可以明确导致感染性腹泻的特定病原体，通常初始抗生素治疗为经验性选择。指南推荐可以使用环丙沙星，每日口服500mg，或每日一次口服左氧氟沙星500mg，连续3～5天。怀孕患者应避免使用氟喹诺酮类药物。怀疑艰难梭菌感染所致难治性腹泻，初始治疗可选择口服甲硝唑500mg，3次/d，连续10～14天，或口服万古霉素125mg，4次/d，10～14天为一疗程。复发型艰难梭菌感染可行粪便微生物群移植。止泻药物：急性病毒性胃肠炎患者可通过抗动力药物显著缓解症状。成人推荐初始剂量为洛哌丁胺4mg口服，随后剂量为2mg（24小时内不超过16mg）。高危患者（如老年人）、最近住院或感染性腹泻患者，应谨慎使用止泻药物。口服益生菌对预防艰难梭菌相关性腹泻有保护作用。可考虑在免疫功能正常的患者中作为辅助抗生素治疗。急性腹泻的诊治流程
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二、案例分析患者，女，15岁，学生。因“腹痛、腹泻10小时”就诊。患者昨日晚间吃羊肉串后出现阵发性脐周绞痛，伴腹泻十余次，初为糊状，后为水样便，里急后重，否认呕吐。自服“小檗碱片”后症状无改善。今晨解脓血样便一次，伴发热、自测体温38.7℃，伴头晕、心悸。既往体健。分诊测生命体征：神志清楚，T 39.2℃， BP 85/50mmHg， P 110次/min，SpO2 95%。
Q1.请对患者目前病情作出急诊分诊初步判断
该患者急性发病，高热，且血压85/50mmHg，伴有脉率增快，有早期休克表现，属于危重病患
应直接进入急诊抢救室监护和处理
查体：神志清楚，急性痛苦面容。皮肤黏膜无黄染，心率110次/min，节律齐，双肺检查无异常，腹平软，脐周及左下腹有轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。否认月经史异常。否认食物、药物过敏史。
Q2.初步诊断如何考虑？需要进行哪些辅助检查？
思路1：结合患者有不洁饮食史、急性起病、腹痛腹泻、伴发热、有里急后重、大便呈现脓血性、查体脐周及左下腹有压痛。诊断考虑为细菌性腹泻、痢疾。思路2：可以进行以下辅助检查：粪便常规、粪便培养+药敏试验、血常规、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、动脉血气分析和血乳酸测定。急诊辅助检查血常规：WBC 21.0*10^9/L，N% 88%，RBC 5.3*10^12/L，Hb 156g/L，PLT 210*10^9/L粪便常规：质稀，脓细胞（+），红细胞1～6/HP，白细胞（++），黏液少许，可查见吞噬细胞肝肾功能均正常；电解质：K+ 3.2 mmol/I，Na+ 135mmol/L，Cl 98mmol/L，Ca2+ 1.97mmol/L；已送粪便细菌培养；血气分析：pH 7.34，PaCO2 28mmHg, PaO2 98mmHg，HCO3 14mmol/L，乳酸(Lac) 4.2mmol/L
Q3.该患者的诊断是什么？除以上微生物检查还需要补充什么检查吗？
思路1该患者诊断目前考虑为：急性细菌性痢疾、休克状态（感染性？低容量性？）、代谢性酸中毒和低钾血症患者进食后24小时内出现腹泻，且大便性状为黏液脓血便，伴发热及里急后重，查体左下腹及脐周轻压痛，结合血常规改变，粪便中可见脓细胞，支持急性细菌性痢疾诊断同时患者入院时高热，血压下降伴有心率上升，乳酸升高支持有效容量不足、组织灌注障碍，可以诊断为休克、代谢性酸中毒血钾低于正常值故为低钾血症，考虑为肠道丢失所致思路2除粪便培养外，还需在抗生素使用前留取血培养这有助于病原菌的筛查，也是早期脓毒症诊断及治疗的基石Q4.该患者需立即进行什么处理
一般治疗血压、心电、脉氧饱和度及血气监测开放静脉，扩容补液，纠正酸中毒和补钾抗生素：喹诺酮或三代头孢类药物静脉滴注对症治疗退热、解痉请传染科会诊，稳定生命体征后收住院进一步诊治大便细菌培养结果如为细菌性痢疾，填报传染病报告卡来源：Dobutamine
