近年来，为了有效遏制频发的医保违规、欺诈骗保现象，有关部门对医疗机构医保违规检查和处罚力度不断加大，从国家到地方，“重拳出击”不曾间断。就在8月28日，海南省医疗保障局接连公示了两份行政处罚信息，海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院由于存在不同程度的医保违规问题，双双收到巨额“罚单”。据了解，这两家医院都是三级甲等综合医院，为海南医学院三所“三甲”直属附属医院之二。

根据行政处理决定显示，海南医学院第一附属医院因存在超医保限制天数用药、超医保限制用药、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目收费、串换医用耗材收费、过度检查及其他造成医保基金损失等违规问题，违反《医疗保障基金使用监管条例》第十五条、第三十八条，处违规使用的医保基金1.5倍的罚款，被罚约973万元。

而海南省第二附属医院同样因超医保限制或天数用药、重复收费、串换项目收费、超标准收费、超医保限定、过度检查等违规使用医保基金问题，违反《医疗保障基金使用监管条例》第十五条、第三十八条，处违规使用的医保基金1.5倍的罚款，被罚约863万元。

早在今年1月12日，研究部署今年医保工作的全国医疗保障工作会议在北京召开，会议明确，2023年，强化医保监管依旧是全国医疗保障系统的重点工作。针对定点医疗机构的检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

随后在5月30日，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》印发，其中明确做实常态化监管，要求推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化。

该《意见》还提出，要强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，完善行刑衔接机制，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。

就在9月1日国家医保局官网公布了《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》（简称《答复》）中，对“医保基金监管工作高质量发展的建议”中汇报了医保监管工作的进展。

《答复》中指出，国家医保局在总结试点工作的成效和经验的基础上，推动全国各地医保部门依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，推进智能审核和监控工作，通过智能监控的推广应用，实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

在2019年-2021年间，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

在医保基金智能监管中，大数据是其重要的技术支撑。例如：《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》明确提出，要聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：

根据国家医保局消息，8月23日，国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开，这标志着2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。

国家医保局在《回复》中指出，下一步将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，推动智能监管子系统覆盖所有统筹地区，对全量医保结算数据开展全面智能审核，实现全国智能监控“一张网”，构建事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监督管理的基金安全防线。

通过这种“现场”与“非现场”有机结合的监管新模式，能够有效的震慑医疗机构等被检查对象，且能够形成长效机制，更全面地维护医保基金安全。并伴随使用医保智能监管子系统全面落地，未来的医疗监管将呈现出全新态势，医疗环境也将得以净化。