今年4月，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作。医保违规是医院非常关心的话题，做好院内医保管理也成为了关键的一环。

围绕医保管理相关话题，中国医院协会医保专委会质量管理委员会主办，艾登科技特别支持的以“建立以‘质量’为核心的医保管控机制，赋能医保管理提质增效”为主题的全国医院医疗保险质量管理月度专家线上分享会。自2023年7月5日首期开播以来，获得了众多医保同仁的支持与肯定。为此，在一周年之际，医保质量管理委员会特别组织策划了第十二期“浙江医保管理专场”，于7月13日（周六）9:00-11:00顺利开播。会议邀请了金华市中心医院医疗集团医保办主任张红怡、湖州市中心医院医疗保健集团医保管理中心主任姚文英进行观点分享，由浙江省人民医院医保物价办公室主任朱佳英主持答疑解惑。

张红怡主任首先为大家带来了主题为《门诊APG支付改革的运行实践与体会》的分享。从APG付费政策介绍、APG运行管理实践、APG运行管理成效以及思考与展望四个方面开展了具体阐述。

张红怡主任重点讲述了APG运行管理实践的九维管理：

一、深化质量内涵：规范门诊诊断填写、规范门诊诊疗行为。

二、精益病组管理：智能分析系统辅助院内管理；诊断分布分析，优化病种结；病组权重分析，调整收治结构；病组属性分析，导向学科发展；盈亏分析，全局监控。

三、优化费用结构：费用结构体系构建、病组费用结构比较、费用结构趋势变化、动态监测调整收支、门特慢病费用监测。

四、强化学科发展：推进国家级“五大中心”建设、拓展多学科综合诊疗工作、拓展多学科综合诊疗工作、拓展多学科综合诊疗工作、推进门诊化疗中心建设，打造专业团队+贴心服务，为肿瘤患者健康保驾护航。

五、完善资源配置：门诊不限号、无节假日正常开诊。

六、提升成本控制能力：强化药品管控、推进检查检验互认。

七、优化收治结构：简化转诊流程促进分级诊疗、开展智慧医保。

八、提升门诊医技效率：支撑科室扩容增效、开展实验室效率分析。

九、创新门诊服务模式：开展智慧预约、开展智慧医保服务。

最后，张红怡主任也总结了APG支付方式的弊端，并提出了在长期药物组分组和原研药和非原研药的优化方案；还分享了紧密型城市医疗集团的医保管理计划和医保结算管理建议，为区域性医疗集团的建设提供了良好的借鉴。

紧接着，姚文英主任又为医保人分享了《医院医保质量管理体系评价初探》的精彩内容。介绍了浙江省湖州市卫健主管部门批准成立了全省首家市级医保管理质控中心并开展全市二级以上医疗机构的医保管理质控督查，获得良好质控成效。主要从医保质控体系制定背景、医院医保质控体系建设、医院医保质控评价实践、医院医保质控成效体会四个层面的要点。

细致分享了医院医保质控评价实践：

组织和制度建设：进行医保物价质量管理委员会和管理网络；一年二次召开管理委员会会议；开展医保持续质量改进，医保关键指标公示；制度体系符合质控管理要求等举措。耗材管理：落实《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》；成立医用耗材管理委员会；逐步实行按通用名对医用耗材进行支付管理。明确职责分工：明确采供中心、医务部、医保办、财务部、质管部等十个部门的医用耗材管理职责。建立院内三级医保质控管理网络：设立医保质管员，成立医保质控管理小组。完善落实制度体系：至少包含医疗保障基金使用内部管理制度、耗材进销存、考核奖惩制度、医疗服务价格自查制度等19项制度。医保绩效考核：联合开展绩效考核、年度医保条线评优。

她还提出应明确中医/康复/医学整形等相关收费项目的执业管理；优化医保服务管理具体措施，提高标准化的医保服务能力；优化医疗价格的医保质控管理；规范中草药加成和门诊特病糖尿病胰岛素注射治疗等医保支付的专项管理；以及诊疗耗材目录维护的专项管理；并强调重视医院医疗服务收入占比的数据正确性，按国家卫健委发布的文件要求，加强医疗服务项目相关财务归集口径规范管理。

结尾，姚主任提出要树立医保质控意识和指导医保管理质控方法，维护患者权益、避免医院扣款风险；建立全市医保质控网络，全市一盘棋加强行业自律管理，推进医保管理专业化、标准化；发挥医保质控成效，推动齐抓共管，助力建立共建共治共享的医保治理格局三点建议，为提升全国医院医保质量管理水平建言献策。

听完两位医保专家的精彩演讲，朱佳英主任表示医院应学习借鉴门诊APG支付方式改革优秀经验，进行医保日常精细化管理，科学地建立医保质控体系，为医保迎检做好充足准备。