编者按：时隔三年，我国老年糖尿病指南首次迎来更新。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》[1]延续2021年版（第一版）指南提出的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”，并充分吸纳国内外最新的研究成果，对第一版指南进行了更新，对老年糖尿病的血糖管理路径进行了进一步细化和优化。其中特别值得关注的是，基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方制剂（FRC）首次被列为起始胰岛素治疗的一级推荐。为深入了解《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》的更新内容和基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂的临床表现，《国际糖尿病》特邀北京协和医院肖新华教授分享相关话题。
传承赓续
新版指南强调“简约、去强化治疗”理念
2024版中国老年糖尿病诊疗指南（简称2024版指南），是在2021版指南基础上总结和荟萃近3年新的临床研究、临床数据，进行的进一步优化和改进。大家知道，2021版中国老年糖尿病诊疗指南一经颁布，就获得了广泛关注，当年的浏览量和下载量均突破16万人次，在业内广受赞誉。它的基本理念是对糖尿病患者，尤其是老年患者进行分层管理，制定个体化目标，关注老年人群的临床特征。2024版指南在此基础上又增加了一些相关量表，使对老年患者的分层更加具有可操作性，同时还纳入了一些新药在老年人群或老年亚组中的研究数据，对包括胰岛素治疗、非胰岛素治疗的治疗方案都进行了相应更新。
此外，指南还对老年糖尿病患者的共病治疗进行了更新，如对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的老年患者，在血压控制部分补充了一些新数据。总之，这版指南在继承2021版指南关于分层化管理、简约治疗、去强化治疗理念的同时，通过完善和补充新的证据进行了进一步优化和改进。与上一版指南相比，这版指南更加贴近临床实践，有利于指导或帮助临床医生进行老年糖尿病诊疗的临床实践。
图1. 2024版指南中老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图
注：启用胰岛素治疗可联合非胰岛素治疗，但不建议继续使用磺脲类或格列奈类药物；上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选胰岛素类似物；预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者
重要更新
FRC首次成为起始胰岛素治疗的一级推荐
早期严格控制血糖安全达标对于预防和延缓糖尿病并发症具有十分重要的意义。虽然近年我国糖尿病血糖控制达标率较既往有所改善，但仍然面临着巨大的挑战。研究数据显示，中国T2DM患者口服药治疗后的空腹及餐后血糖达标率约50%[2]。肖新华教授指出，“患者的血糖难以维持达标的原因除了T2DM复杂的病理生理机制和胰岛β细胞功能进行性衰退之外，临床惰性、治疗依从性以及药物不良反应也是影响血糖达标的重要因素”。
为此，新版指南延续了2021年版指南提出的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”。其中简约治疗理念是指为患者提供一种既简单又有效的治疗方案，以减少治疗的复杂性，提高患者的依从性和顺应性。在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调“去强化”，在必须使用胰岛素治疗的老年糖尿病患者中，尽量简化胰岛素的使用方案，以减少低血糖风险。肖新华教授表示，“相较于多针胰岛素治疗，基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂、双胰岛素、基础胰岛素联合口服降糖药均可减少注射次数，简化方案”。
近年来有关FRC在糖尿病患者，特别是老年患者中的应用证据也越来越多。LixiLan系列研究和DUAL系列研究分别验证了甘精胰岛素-利司那肽FRC与德谷胰岛素-利拉鲁肽FRC对T2DM患者的有效性与安全性，结果显示上述FRC可改善口服降糖药、基础胰岛素或GLP-1RA治疗血糖控制不佳患者的血糖[3-8]，且LixiLan-L/O研究事后分析及多项DUAL系列研究事后分析显示，相较于各自单组分治疗，甘精胰岛素-利司那肽FRC与德谷胰岛素-利拉鲁肽FRC对老年患者有效，安全性好且可耐受[9-10,11]。因此，基于这些证据，2024版指南在胰岛素治疗路径中，首次增加将基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂作为起始胰岛素治疗的一级推荐。
实力出彩
FRC已获国内外多部指南推荐
尽管今天我们主要探讨的是老年糖尿病治疗方面的相关问题，但正如上面提到的，基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂在普通糖尿病人群中也有非常好的临床数据。基于此，国内外其他各大指南也对该药物做出了积极推荐，如2020版的《中国2型糖尿病防治指南》[12]强调，GLP-1RA与基础胰岛素的复方制剂在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应；2023美国临床内分泌学会（AACE）[13]共识声明中也是把基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂放在了起始胰岛素治疗的推荐中；在最新发布的2024美国糖尿病协会（ADA）指南[14]中也提到，在特定的患者中，基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂能够简化胰岛素治疗方案。
在权威指南和循证证据的支持下，目前FRC已被越来越多的临床医生所选择。因为其具有非常高的治疗达标率、安全达标率、优质达标率，同时不良反应相对较少，使患者更易于接受。相信随着这类药物在临床的广泛应用，会帮助更多的中国糖尿病患者，包括普通成人糖尿病患者以及老年糖尿病患者实现优质达标，进而改善他们的临床结局。
1.国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16(02):147-189. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20240112-00020.
2.Ji L, Lu J, Weng J, Jia W, et al. China type 2 diabetes treatment status survey of treatment pattern of oral drugs users. J Diabetes. 2015 Mar;7(2):166-73. doi: 10.1111/1753-0407.12165.
3.Rosenstock J, Aronson R, Grunberger G, et al. Benefits of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide, Versus Insulin Glargine and Lixisenatide Monocomponents in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Agents: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care. 2016 Nov;39(11):2026-2035. doi: 10.2337/dc16-0917.
4.Yuan X, Guo X, Zhang J, et al. Improved glycaemic control and weight benefit with iGlarLixi versus insulin glargine 100 U/mL in Chinese people with type 2 diabetes advancing their therapy from basal insulin plus oral antihyperglycaemic drugs: Results from the LixiLan-L-CN randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2022 Nov;24(11):2182-2191. doi: 10.1111/dom.14803.
5.Blonde L, Rosenstock J, Del Prato S, Henry R, Shehadeh N, Frias J, Niemoeller E, Souhami E, Ji C, Aroda VR. Switching to iGlarLixi Versus Continuing Daily or Weekly GLP-1 RA in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled by GLP-1 RA and Oral Antihyperglycemic Therapy: The LixiLan-G Randomized Clinical Trial. Diabetes Care. 2019 Nov;42(11):2108-2116. doi: 10.2337/dc19-1357.
6.Wang W, Agner BFR, Luo B, et al. DUAL I China: Improved glycemic control with IDegLira versus its individual components in a randomized trial with Chinese participants with type 2 diabetes uncontrolled on oral antidiabetic drugs. J Diabetes. 2022 Jun;14(6):401-413. doi: 10.1111/1753-0407.13286. Erratum in: Vox Sang. 2022 Oct;117(10):1242. Erratum in: J Diabetes. 2022 Sep;14(9):635-637. PMID: 35762390; PMCID: PMC9366571.
7.Pei Y, Agner BR, Luo B, et al. DUAL II China: Superior HbA1c reductions and weight loss with insulin degludec/liraglutide (IDegLira) versus insulin degludec in a randomized trial of Chinese people with type 2 diabetes inadequately controlled on basal insulin. Diabetes Obes Metab. 2021 Dec;23(12):2687-2696. doi: 10.1111/dom.14522.
8.Linjawi S, Bode BW, Chaykin LB, et al. The Efficacy of IDegLira (Insulin Degludec/Liraglutide Combination) in Adults with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with a GLP-1 Receptor Agonist and Oral Therapy: DUAL III Randomized Clinical Trial. Diabetes Ther. 2017 Feb;8(1):101-114. doi: 10.1007/s13300-016-0218-3.
9.Handelsman Y, Chovanes C, Dex T, et al. Efficacy and safety of insulin glargine/lixisenatide (iGlarLixi) fixed-ratio combination in older adults with type 2 diabetes. J Diabetes Complications. 2019 Mar;33(3):236-242. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2018.11.009.
10.Billings LK, Agner BFR, Altuntas Y, et al. The Benefit of Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) Compared With Basal-Bolus Insulin Therapy is Consistent Across Participant Subgroups With Type 2 Diabetes in the DUAL VII Randomized Trial. J Diabetes Sci Technol. 2021 May;15(3):636-645. doi: 10.1177/1932296820906888.
11.Komatsu M, Watada H, Kaneko S, et al. Efficacy and safety of the fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide by baseline glycated hemoglobin, body mass index and age in Japanese individuals with type 2 diabetes: A subgroup analysis of two phase III trials. J Diabetes Investig. 2021 Sep;12(9):1610-1618. doi: 10.1111/jdi.13525.
12.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
13.Samson SL, Vellanki P, Blonde L, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2023 Update. Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340. doi: 10.1016/j.eprac.2023.02.001. Erratum in: Endocr Pract. 2023 Sep;29(9):746. Erratum in: Endocr Pract. 2023 Dec;29(12):1025.
14.American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178. doi: 10.2337/dc24-S009.
