关于30岁以上慢性HBV感染育龄期女性的抗病毒治疗管理的思考

建中康康 2024-08-06 18:46:36

慢性HBV感染育龄期女性是一个特殊群体,涉及母婴两代人的健康,因此对这一群体的管理是一个重要的临床问题,同时也是一个公共卫生问题。我国慢性HBV感染育龄期女性人数众多,根据中国乙肝随访与临床科研平台(CR-HepB)数据[1],20-49岁育龄期女性感染者约占全部女性感染者的65%。国家“艾梅乙”项目最近数据显示[2],我国孕产妇中慢性HBV感染率为4.59%。

我国2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称22版指南)建议[3],慢性HBV感染者,年龄大于30岁,只要HBV DNA阳性即进行抗病毒治疗。那么是否所有年龄大于30岁的慢性HBV感染女性均应启动抗病毒治疗呢?22版指南的第25条推荐意见提出,慢性HBV感染孕妇,如果HBV DNA定量>2×105 IU/ml,在充分沟通并知情同意的基础上,于妊娠第24-28周开始抗病毒治疗。以上两条推荐意见,是否存在矛盾呢?在临床实践中,如果遇到存在矛盾的情况,应该如何处理呢?

首先,指南是对一个疾病的共性问题提出的建议,不可能解决所有问题,而且指南也是在不断更新的过程中。因此,指南在前言中明确指出,“临床医师在面对具体患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床研究证据、仔细考量患者病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资料,制定全面合理的诊疗方案”。由此可见,指南提供原则框架,在此基础上,临床医生还应该具体情况具体分析,不仅要解决临床问题,还应该结合患者的社会因素、人文因素综合考量,才能做出个体化的、有温度的解决方案。

其次,临床医生在为患者制定医疗决策时,特别是面临矛盾时,如何进行选择?患者的利益至上是一个基本原则,因此,临床医生的职责是利用我们的专业知识,权衡利弊,“两利相权取其重,两害相权取其轻”,为患者选择一个利大于弊的方案。绝大多数医生在面临两难的选择时都会以此为基本的出发点。

基于以上两点认识,我们来分析一下30岁以上慢性HBV感染育龄期女性的管理问题。对于备孕期的女性感染者,如果HBV DNA检测为阳性,是否应该立即启动抗病毒治疗?对于一个肝功能正常,没有显著肝纤维化或肝硬化的女性感染者,如果在备孕期启动抗病毒治疗,将使其胎儿在整个妊娠期都将暴露于抗病毒药物。在疾病处于稳定状态,没有病情进展风险的情况下,过早地启动抗病毒治疗在增加胎儿抗病毒药物暴露剂量的同时,能带来什么获益呢?这是医生必须要思考的问题。

其实,对于这种情况,定期随访观察,当出现明确的抗病毒治疗的指征时(如肝炎活动,或妊娠期高病毒载量),再启动抗病毒治疗,是一个更好的选择。也许有人会说,替诺福韦酯(TDF)的妊娠期安全性很好,妊娠期全程用药也没有问题,为什么不在备孕时尽早启动抗病毒治疗?妊娠期用药的原则是尽量减少药物暴露量,这应该是一个共识。在尽量减少药物暴露量的情况下,达到阻断母婴传播和控制肝炎活动的效果,应该是临床医生追求的目标。由于育龄期女性的特殊性,在启动抗病毒治疗时机的把握上,需充分考虑产妇未来的生育计划以及疾病进展的风险。

对于妊娠期女性,如果HBV DNA检测为阳性,何时进行抗病毒治疗?遵循22版指南和《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)》[4]的建议,在两种情况下启动抗病毒治疗:第一,妊娠期HBV DNA定量>2×105 IU/ml,于妊娠第24-28周开始给予TDF抗病毒治疗,以阻断母婴传播;第二,妊娠期出现肝炎活动,如果ALT显著异常,≥5×正常值上限(ULN),排除导致ALT升高的其他相关因素(如药物和脂肪肝等),或诊断为肝硬化者,给予TDF抗病毒治疗。

第一种情况启动抗病毒治疗是为了阻断母婴传播,抗病毒治疗时机相对固定,在妊娠24-28周开始服药;第二种情况是为了治疗孕妇的乙肝,启动时间要依据出现肝炎活动时间而定,如果肝炎活动出现在妊娠24周之前,抗病毒治疗也应该在妊娠24周之前启动。

产后的女性抗病毒治疗方案如何制定?根据22版指南,HBeAg阳性慢性HBV感染者母亲(免疫耐受期),出于母婴阻断的目的而服用抗病毒药物,产后可即刻或产后1-3个月停药,停药后至少每3个月检测肝脏生化指标和HBV DNA,如果发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗。

然而,如果产妇年龄超过30岁,是否停药?因为根据22版指南,年龄超过30岁,HBV DNA阳性应该进行抗病毒治疗。针对这种情况,应该综合考虑产妇的家族史、生育计划以及治疗意愿等因素。对于没有肝癌家族史,有二胎生育计划的产妇,可以停药随访。相反,如果有肝癌家族史,没有二胎生育计划的产妇,应该继续抗病毒治疗。如果妊娠期服用抗病毒药物是出于治疗肝炎活动的目的,应遵循普通乙肝患者的治疗原则,需要长期治疗,不能停药。妊娠期未抗病毒治疗的母亲,产后的治疗管理原则可参考备孕期。

近年来,越来越多的学者关注慢性HBV感染女性产后抗病毒治疗的问题。有研究表明[5],慢性HBV感染产妇,产后采用长效干扰素联合核苷(酸)类药物抗病毒治疗,可获得较高的HBsAg和(或)HBeAg清除率。这可能跟产妇经过妊娠期后的免疫状态有关。对于这一特殊群体的抗病毒治疗,值得开展更多的研究,为慢性HBV感染产妇的抗病毒治疗提供更多的依据。

参考文献:

1. Shan S, You H, Niu J, et al; CR-HepB study group. Baseline Characteristics and Treatment Patterns of the Patients Recruited to the China Registry of Hepatitis B. J Clin Transl Hepatol. 2019;7(4):322-328.

2. 黄东旭, 王潇滟, 王前,等. 2021-2023年中国孕产妇乙型肝炎病毒现症感染的流行病学分析. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(5): 449-452.

3. 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版). 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12):1309-1331.

4. 中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年). 中华肝脏病杂志, 2021, 29(4):313-318.

5. Han G, Zhou G, Chen C, et al. Efficacy of pegylated interferon alpha-2b therapy in nucleoside analogue-treated HBV postpartum women: an exploratory study. AASLD 2021.Abstracts(Poster 860).

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