炎炎夏日,如何科学设定你的脱水量?

张宏涛小宏 2024-06-13 05:48:45

在这个季节,没有什么话题比“水管理”更适宜!

以下内容为《血液透析健康管理手册》原文摘录。

血液透析上机前需要制定透析处方,包括透析模式、抗凝剂种类与剂量、血泵速度、超滤目标等,其中超滤目标就是我们俗话所说的“脱水量”。

河豚宝宝见过吗,我说的是这只!

@评估血液透析患者干体重的“最佳”标准是什么?

超滤脱水是血液透析的重要目标之一,多数患者存在透析间期体重增加(长水),不适当脱水,体液逐渐蓄积,容量负荷增加,最终发生心衰,久而久之导致心肌肥厚、心脏扩大、心脏瓣膜反流、胸腔积液等病变,严重时危及生命。脱水目标设定是信息含量非常大的透析处方内容,也是容易引起患者与医护人员争执的焦点。比如,很常见的一种现象:某患者体重增加了5.0kg,而医护人员在透析机上只定了3.6kg,患者不乐意而大吵大闹……

事实上,6.0kg也能够脱出去,机器不会累,护士不会抽筋(肌肉痉挛)医生也不会因此而低血压……

所以,正如题目内容,透析患者要理性参与脱水量设定。脱水多了造成脑血管事件、跌倒、内瘘闭塞等风险增加,脱水少了导致干体重不达标,心衰、胸腔积液、营养不良、消化道出血等风险增加。在脱水目标设定中,患者的症状和自我感觉是十分重要的参考指标,而且患者的意愿也会干扰脱水目标的设定。

脱水目标设定是极其复杂的程序,这可能超过了大多数人的想象。

比如,某诱导透析患者,第一次透析2小时,脱水量设定多少?是0.3kg还是0.5kg?或者是0.8kg、1.0kg、1.2kg、1.6kg?无论设定了多少,请回答你的依据是什么?

某维持性透析患者从其他医院流动到新的医院定点治疗,准备上机,体重增加2.0,脱水量应该设定多少?是2.2kg还是2.5kg?或者是1.5kg、2.0kg、3.0kg、3.6kg?针对于这个设定的脱水量,你的依据又是什么?

从临床角度考虑一个合适的脱水目标,参考的条件包括干体重(以及体重级别,40kg和80kg体重患者对脱水速度耐受程度是不一样的)、尿量、并发症(脑梗塞?心力衰竭?)、临床症状(饮食?胸闷?)体格检查(血压、水肿)、辅助检查(胸片、心脏彩超、白蛋白、BNP)、历史最高脱水目标、透析中及透析后症状、透析恢复时间、人体成分分析(干体重仪器测量)等。而且,即使在全面把握上述信息后,所设定的脱水量也只是理想目标的一个大致接近数值。所以,需要患者以切身的体会,积极、理性的参与脱水目标设定。

理性参与脱水目标设定,建议患者做好以下几点:

1、我们中心脱水目标设定有一个“安全线”、相对“安全线”和一个“底线”,“安全线”就是每小时脱水不超过10ml/kg体重。比如干体重60kg患者,体重增加了5.0kg,当每小时脱水不超过600ml,4小时脱水目标不超过2.4kg(如果做的是8小时IRRT加强透析,脱水目标不超过4.8kg)时,透析过程往往是平稳的。超过这个脱水速度,透析中低血压、抽筋等不良事件发生率就会增加。相对“安全线”就是每小时脱水不超过13ml/kg体重,超过这个脱水速度,风险快速增加。“底线”就是每小时脱水不超过15ml/kg体重,比如上述干体重60kg患者,体重增加了5.0kg,每小时脱水不超过900ml,4小时脱水目标不超过3.6kg(无论患者体重增加了4.0kg、5.0kg或者是6.0kg)。超过这个脱水速度,透析中及透析后心血管不良事件等风险会显著增加(大概率事件),这是我们不能接受的。

透析患者的历史最高脱水记录,也是参考指标,比如患者以前最多脱水3.8kg,那么,他长了再多,一次脱水最好都不超过3.8kg。

“心血管安全线”(心律失常、透析中低血压、心肌顿抑等)是每小时脱水不超过6ml/kg体重。

当体重增加过多时,我们建议延长透析时间或增加透析次数,并且严格限制水盐摄入。

注意个体化,毕竟每个患者的耐受程度不一样!

2、记录脱水笔记。掌握自己对透析不同脱水数值的感受,记录出现不舒服症状时的体重和脱水量,明确自己所能耐受的最大脱水速度(但是不要挑战“自我”,不能反复增加脱水量去验证,这是我们无奈之举的“下策”),在以后的治疗中,不超过此界限。

3、临床工作中发现,个别患者因为担心“抽筋”或尿量减少而不愿意脱水,导致长期处于心衰状态,这也是不合理的。这类患者在严格限制水盐摄入,控制透析间期体重增加的基础上,每次透析脱水增加0.5kg,如不能耐受,则每次增加0.1kg~0.2kg,直到接近干体重,再重新评估。

4、透析中低血压患者需要更为精准的把握干体重,严格限制透析间期体重增加。个别水肿患者不顾血压,一味的增加脱水量,导致低血压内瘘闭塞,增加躯体病痛与医疗负担。

5、每次透析前与医护人员沟通近期脱水的感受,供其参考。

但是,就有人喜欢挑战你+挑战机器+挑战自身!

不同患者对透析脱水耐受程度确实存在很大差异,所以有患者会说“我之前脱5kg都没问题”……

不过,透析后(大量脱水导致血液浓缩瘀滞)内瘘闭塞的病例每天都有。

所以,侥幸心理要不得!

参考文献:

1.邵凤民主编.《血液透析健康管理手册》,郑州大学出版社.

2.Lopez T, Banerjee D. Management of fluid overload in hemodialysis patients. Kidney Int. 2021 Dec;100(6):1170-1173.

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