编者按：喉癌是发生在喉部最常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1～5%，多见于50～70岁男性，男女之比为8:1。病理上早期表现为乳头状结节，继而向黏膜下和周围组织浸润，使受累组织增厚、变形；晚期可向喉外发展，破坏喉软骨。容易经淋巴引流网转移至颈部淋巴结，亦可经血道转移至肺、肝、骨等器官。
本期「专家组稿」由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院王孝深教授担任执行主编，与江苏省肿瘤医院宗丹教授共同分享《早期声门型喉癌——精准放疗时代下保喉的因与果》，为医者和患者提供更多参考。
专家介绍
王孝深
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科主任医师、博士研究生导师
上海市抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员
肿瘤影像与康复治疗专家委员会副主任委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会常务委员
中国医师协会头颈肿瘤专业委员会常务委员
中国临床肿瘤学会鼻咽癌专家委员会常务委员
中国医药教育协会头颈肿瘤专委会常务委员
中国抗癌协会 鼻咽癌整合康复专委会常务委员
上海市抗癌协会理事
中国临床肿瘤学会头颈肿瘤专家委员会委员
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员
宗丹
江苏省肿瘤医院放疗科主治医师、科秘书、医学博士
南京医科大学附属肿瘤医院博士后
江苏省“333工程”高层次人才培养对象
美国Emory大学访问学者
江苏省肿瘤医院“青蓝计划”培养对象
主持国家自然科学基金青年项目一项；主持南京市博士后课题1项、江苏省肿瘤医院院课题2项；参与多项国家自然科学基金青年项目、面上项目及江苏省自然科学基金项目。
以第一作者在Cancer Research, Cancer Research and Treatment、Frontiers in oncology等SCI期刊发表学术论文数篇、中华放射肿瘤学1篇，参与发表SCI论文中华系列论文数十篇，获国际发明专利1项；获江苏医学科技奖一等奖、江苏省抗癌协会科学技术奖二等奖。参编人卫版《肿瘤放射治疗学》专业教科书。
题目：早期声门型喉癌——精准放疗时代下保喉的因与果
◾ 作者：宗丹
◾ 执行主编：王孝深
因
病因学
喉癌的发生至今无确切定论，可能与过度吸烟、过度饮酒、HPV病毒感染、空气污染、职业因素、性激素、某些微量元素缺乏等因素有关，其发生多为多种致癌因素协同作用的结果。
多数喉癌患者都有长期大量吸烟史，喉癌的发生率与每日吸烟量及总吸烟时间有相关性。另外，长期吸入二手烟也是高危因素，吸烟时烟草燃烧可产生烟焦油，其中的苯并芘有致癌作用，可致黏膜水肿、充血、上皮增生及鳞状化生，使纤毛运动停止，从而致癌。
饮酒也是发生喉癌的一项独立危险因素，饮酒者患喉癌的危险性比非饮酒者高1.5～4.4倍，尤其是声门上型喉癌与饮酒关系密切。有吸烟习惯的人，多数亦有饮酒嗜好，当吸烟与饮酒共同存在时，会发生相加重叠致癌作用。
部分喉癌的发生与病毒感染有关，人乳头状瘤病毒 (HPV) 引起的乳头状瘤是喉癌的癌前病变。
有研究显示喉癌的发生可能与性激素有关，男性发病率高于女性，可能与体内雄激素的水平高低有关。
另外，工业产生的粉尘、二氧化硫、铬、砷等长期吸入可能导致呼吸道肿瘤，空气污染严重的城市喉癌发生率高，城市居民喉癌发生率高于农村居民。
临床分型
喉癌按照发病部位，临床可分为：
声门型：指声带、前联合、后联合及声带游离缘下5mm范围的区域。该部肿瘤生长缓慢，多发生在声带的前1/3-1/2，颈部淋巴结转移概率低，预后好。
声门上型：指声带以上的喉部，包括舌骨上会厌、杓会厌皱襞、喉侧缘、杓状软骨、舌骨下会厌和室带。该区喉癌易发生扩散和淋巴结转移，预后较差。
声门下型：指声门区以下至环状软骨下缘水平，包括声带游离缘下5mm至第一气管环上缘之间的结构。发生率较低，多数为声门型向下蔓延的结果。
喉癌的好发部位是声门区，其次是声门上区，声门下区最少见。
病理学特点
喉癌90%以上是鳞状细胞癌，且分化程度较高，其中分化程度最好的是声门区，声门上区癌分化较差，声门下区癌介于两者之间。其他病理类型包括：腺癌、未分化癌及肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤（少见）等。
病理大体分型：菜花型、结节型、浸润型、溃疡型四种。
淋巴结引流特点
声门区基本没有毛细淋巴管，故早期声带癌甚少发生淋巴结转移，但若病灶累及前联合、声门旁间隙、声门上区或声门下区，淋巴结转移率会明显增加。
声门上区淋巴引流网较丰富，其转移部位多见于颈深淋巴结的上、中组，即II、III区。
声门下区淋巴管相对较少，其转移部位多见于颈中深、颈下深淋巴结及气管食管周围淋巴结，即III、IV以及VI区。
血性转移特点
喉癌远处转移并不多见，最常见远处转移部位为肺，其次为骨骼和肝。
注：纵隔淋巴结转移一般也归入远处转移。
临床表现
喉癌的常见症状包括：声音嘶哑、咽喉部不适、疼痛及吞咽不适等。
部分患者可表现为病变侧牵扯性耳痛，多为晚期表现症状，多因舌根、口咽侧壁结构受侵所致。
部分患者可以颈部包块就诊，多位于II、III区。
诊断要点：结合患者症状、体征、影像学检查、内窥镜检查及病理学检查。
症状：主要症状为声音嘶哑，吞咽和呼吸困难，喉部不适等。晚期可出现咽喉痛和痰中带血。各型喉癌的症状和体征不尽相同，声门型早期即可出现声嘶症状，而声门上型和声门下型早期症状不明显，往往仅表现为喉部不适感，当癌肿侵犯声带时才出现声嘶。
体征：观察喉外形是否有变形及异位；对鼻咽、口咽、喉咽进行全面细致的内窥镜检查；触诊双侧颈部及气管前有无肿大淋巴结；推移喉部是否有喉摩擦音。
影像学检查（CT/MRI/PET-CT）：CT检查是喉癌的首选影像检查手段，可帮助明确喉深层结构的侵犯范围，判断喉周围软骨结构、颈部软组织及喉旁有无受侵，对了解病变范围、确定分期、评估预后具有临床意义。建议在喉部CT扫描同时常规包括胸部CT检查，除外有无第二原发癌及肺转移的可能。
CT影像学表现：
声门型：①多数位于声带前部邻近前联合处；②早期表现为一侧声带增厚，外形不规则；前联合受累：前联合增厚超过2mm具有诊断意义；③病灶明显时表现为声带显著增厚变形，有软组织肿块，声带固定在内收位，并可见杓状软骨移位和周围软组织及喉软骨的破坏；④向前可累及甲状软骨，软骨硬化、局部骨质中断、骨髓腔变窄、消失等提示病变已侵犯软骨；⑤会厌前间隙和喉旁间隙消失；⑥若见两侧声带明显不规则或出现小结节，可提示已侵入对侧，已失去喉部分切除机会。
声门上型癌：①会厌、杓会厌皱襞增厚，或呈软组织团块影；②累及会厌前间隙、喉旁间隙：间隙内低密度脂肪被等高密度瘤体组织代替；③喉室、室带的肿瘤：软组织密度影突向喉室，喉室变窄或消失。
声门下型癌：少见，声门下软组织密度影。
MRI检查
因其扫描时间较长，且喉部器官随呼吸、吞咽运动，故不作为首选。但MRI在鉴别喉旁间隙、软组织及软骨结构的早期受侵较CT有优势，因此MRI可作为CT检查的有效补充手段。
MRI影像学表现：SE序列呈长T1、长T2信号。T1WI：病灶与颈部肌肉信号强度类似，呈等或稍低信号。T2WI：稍长信号。坏死：呈更长T1、更长T2信号。增强：肿瘤呈不均匀明显强化，坏死区不强化。
18FPET-CT检查：可以作为全身评估是否发生远处转移以辅助判断临床分期外，其可发现早期的肿瘤病灶、辅助判断肿瘤的良恶性、疗效评估等以实施精准化的诊疗。目前仍因价格昂贵等原因普及性较低。
内镜检查
间接喉镜检查：可见喉腔内结节状或菜花状肿块，并可侵犯周围组织。
电子纤维喉镜检查：强调此检查的重要性，所有患者均需行全面细致的电子纤维喉镜检查，镜下可观察病变范围、肿瘤形态、声带活动度等。更重要的是：可以观察到影像学不可检测的亚临床病灶，包括黏膜表面白斑、乳头状病灶等。推荐在电子纤维喉镜检查的基础上增加窄带成像，通过血管形态的变化协助早期发现更隐匿的黏膜病灶。
胃镜检查：因喉癌发生第二原发癌的概率较高，食管癌为高发肿瘤，故建议患者常规行胃镜检查以发现早期食管病变。
鉴别诊断
喉水肿：黏膜弥漫增厚，边缘光滑，两侧较对称。
声带息肉：多数基底狭窄，可带蒂，喉内其他结构正常，喉癌隆起则为宽基底。鉴别困难时可借助活检。
临床分期
喉癌的分期通常根据肿瘤的大小、位置、侵袭程度以及是否有淋巴结转移等因素进行评估。常见的分期系统包括：
TNM 分期：T 代表原发肿瘤的大小和侵犯范围，N 代表淋巴结转移情况，M 代表远处转移情况；
临床分期：根据肿瘤的临床表现和检查结果进行分期。
喉癌的分期对于治疗方案的选择和预后评估非常重要。一般来说，早期喉癌（I 期和 II 期）的治疗效果较好，而晚期喉癌（III 期和 IV 期）的治疗难度较大。
治疗原则
喉癌的治疗手段包括手术、放射治疗、化学疗法、分子靶向治疗及免疫治疗等。一般而言，任何部位的早期喉癌（T1-T2 N0，临床分期I、II期）无论手术还是放疗，其总的生存率相似。晚期喉癌的治疗强调综合治疗的重要性，强调多学科综合诊疗的必要性，涉及手术、放疗、化疗、靶向、免疫等综合措施的排列组合，协助筛选放化敏感患者以豁免手术或将原来需要全喉切除患者降期为能够进行喉功能保留的患者。
喉癌患者手术治疗的困境
由于喉部的特殊结构，手术容易影响到患者的声带发声功能和其他的生理功能，接受手术治疗的喉癌患者，将部分或全部失去正常说话功能，而且呼吸改道会使呼吸道感染的发生率升高。多数喉癌患者都担心手术后丧失正常的发音功能，失去说话能力，或者长期戴气管套管等，这也是部分喉癌患者要求保喉治疗的重要原因。
果
放疗在喉癌治疗全程都发挥着重要作用。在治疗方案选择上，必须综合考虑局部控制率和保留患者喉功能两个方面。
对于声门型喉癌患者，由于声门型喉癌多因声音嘶哑而被较早发现，且不易淋巴结转移，国内外的一系列研究提示手术和放疗对于早期声带癌的局控率相当，十年生存率可达90％以上，尽管各大指南把激光手术与放疗作为早期声带癌治疗的同等推荐，但放眼全世界，绝大多数早期声带癌接受的是激光手术。大概原因如下：①首诊在外科，手术医生的推荐倾向占主导地位；②激光手术的操作时间短，患者治疗时间短，住院时间少于1周，而放疗的治疗周期长，需要6-7周。
但对于累及声带前联合或者双侧声带的早期患者，放疗更具有优势，除了控制肿瘤之外，放疗能够很好地保留患者的发音功能。另外，放疗禁忌症较少，对于无法耐受手术的患者，都能很好完成放疗。早期声门型喉癌患者是行放疗还是激光手术，需要医生与患者进行详细的讨论，评估各种治疗方案的利弊，并根据患者的本身身体状态、治疗意向等，综合评估以制定个性化的治疗计划。但基本原则只有一个，那就是：早期声带癌尽量采用单一的治疗手段，避免采用两种治疗手段。
主要考虑因素如下
肿瘤特征：包括肿瘤的大小、位置、浸润深度等。
患者健康状况：如年龄、身体状况、合并疾病等。
患者意愿：患者对治疗方式的偏好和接受程度。
治疗效果：放疗和手术在肿瘤控制方面的效果。
生活质量：对患者发音、吞咽等功能的影响。
并发症风险：治疗可能带来的并发症。
典型病例分享（根治性放疗患者）
病例1：男性，76岁，一侧声带累及，内科疾病多，不能耐受手术，在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科接受根治性放疗，剂量70 Gy。发音功能不受任何影响。
初诊时
放疗后10年
病例2：男性，62岁，双侧声带、前联合及声门下受累，因保喉需求, 在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科接受根治性放疗，剂量70 Gy。发音功能不受任何影响。
初诊时
放疗5年后
病例3：男性，48岁，双侧声带广泛病变，因保喉需求, 在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科接受根治性放疗，剂量70 Gy。发音功能不受任何影响。
初诊时
放疗5年后
典型病例分享（手术患者病例）
初诊时
手术后
初诊时
手术后
初诊时
手术后
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科以及江苏省肿瘤医院放疗科的观点：尽管早期声带癌(I、Ⅱ期)手术或者放疗均能够取得良好的肿瘤控制率，但对于病理类型低分化癌或未分化癌、病灶累及声带前联合或者双侧声带、高龄不能耐受手术的患者可首选放射治疗。同时由于放疗技术的不断进步，放疗精确度不断提高以及放疗剂量分布更加均匀，对周边的正常组织影响更小，使得喉癌治愈率有了新的提高的同时，周围器官损伤较前大大降低，患者进行根治性放疗后可正常生活。我们的目标不仅是让患者活着，还要有质量的活着。
总之，早期声门型喉癌的治疗选择手术还是放疗，必须从根治和保护器官功能出发，根据肿瘤的部位、病变范围、临床分期、病理类型以及患者的年龄、身体状况等情况综合考虑，最后制定出合适的个体化治疗方案。最后，强调预防大于治疗，预防喉癌的关键在于保持健康的生活习惯。对于长期抽烟饮酒及有家族史的高风险人群，一旦出现任何咽喉部不适、声音嘶哑等，应立即前往医院，寻求医生的帮助，以进行早期检查、诊断和治疗。
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