罗薛峰副教授:深入剖析法国经颈静脉肝内门体分流术指南(下)

建中康康 2024-08-24 19:26:42

前言

介入治疗是一门新兴的临床学科,是微创医学的重要组成部分,独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下,借助先进的影像设备(如DSA、B超、CT等)在皮肤上作直径几毫米的微小通道,将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织,通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展,《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目,每月定时分享介入领域的最新研究,传达规范治疗理念,追踪介入治疗的最新动态,以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

本期是“国际肝病-介愈肝胆”栏目的第一期,罗薛峰副教授精选法国经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)指南作为本栏目的开篇之作,并对其进行了详细解读。本刊特将解读内容与指南推荐意见整理成文,分上、下两篇推送,供读者参阅。(点击此处阅读:介愈肝胆丨罗薛峰副教授:深入剖析法国经颈静脉肝内门体分流术指南(上))

《国际肝病》

法国新指南对TIPS围手术期并发症的管理有何建议?这些推荐意见和推荐等级是否适用于我国临床患者?

罗薛峰副教授:法国新指南针对TIPS围手术期并发症的管理,特别是与心脏功能的关系,提出了详尽的评估与预防措施。指南强调,在患者进行TIPS治疗之前,必须进行全面的心脏功能评估,包括但不限于检查患者是否存在心脏瓣膜病、心衰以及潜在的肝硬化相关性心肌病。法国既往的一项临床研究发现,术后有高达20%的患者因心脏并发症而重新入院,该高比例数据引起了世界范围内相关医生的关注,促使医生们更加重视TIPS手术对心脏潜在的损害。

我们团队对我院的病例进行了回顾性分析,发现中国患者的这一比例相对较低,但这并不意味着我们可以忽视心脏评估的重要性。相反,我们仍需借鉴法国指南中的评估方法,如基础的心脏超声检查、心电图检查、BNP检测以及右心导管测定等,以全面评估患者的心脏状况,并识别出可能增加术后心衰风险的因素,从而进行早期干预和规避。

同时,我们需要建立符合中国患者特点的TIPS围手术期心脏评估标准,明确哪些因素是高危因素,以及TIPS术后真正的心脏衰竭风险有多高。尽管我们中心的数据表明,TIPS术后心脏衰竭的比例显著低于法国指南中提到的20%,但我们仍需将这些数据重新整理并呈现给国内医生,以便他们了解并参考这一信息,更好地评估和管理TIPS围手术期的心脏并发症风险。

《国际肝病》

在操作流程方面,从术前检查到支架选择,法国新指南对我国TIPS临床操作有何指导意义?该操作流程是否完全适用于我国患者?

罗薛峰副教授:在操作流程方面,有值得我们学习的地方。据我了解,在欧洲建立TIPS过程中所使用的支架都是可控支架,其直径可以从小直径逐级扩展到更大的直径,为患者提供一个更个体化的压力选择。而我国长期使用的是直径固定、不能调节的支架。现在我们正在逐步更新,使用更好的、直径可控的支架来建立分流道。此时,我们可以借鉴国外的经验,比如最初使用什么样的直径,依据什么样的标准来做扩张。

患者无论是出血还是腹水,都会有不同的压力目标值,以及不同的评估时间段。这时,我们无需重新验证这些指标,可以先初步采纳欧洲的经验,判断是否适合我国患者。如果不适合,我们再做调整;如果很适合,就可以在这个过程中少走一些弯路。这是我们可以借鉴的地方。

但同时也需要注意,欧洲开展TIPS具有他们本土的特色。大多数欧洲中心开展的TIPS体量并没有中国医院这么庞大的规模,TIPS手术量相对较少,所以他们会更多地采用体表超声引导的方式来建立TIPS。这种方式在国内用得很少,因为国内做TIPS的中心病例数较多,我们的经验更丰富,通常会选择影像评估的方式。这一点是有差异的。

在我参与欧洲肝病协会TIPS指南修订时,我也把我国TIPS操作中的经验反馈出去,我认为地区性指南中也具有全球性意识,是互相借鉴的状态。

《国际肝病》

儿童是一类特殊的医疗群体。对于需要接受TIPS治疗的儿童,术前需要进行哪些评估?术中和术后应注意什么?结合我国儿童患者特征,您认为应如何对新指南中的推荐进行选择和调整?

罗薛峰副教授:坦率来讲,这个问题很难回答。因为目前无论是国内还是国际的相关数据和经验都较为匮乏。儿童因门脉高压并发症而需接受TIPS治疗的情况在全球范围内均较为少见,因此,法国指南及国内共识对此均未给出明确而强烈的推荐意见,更多的是依赖于具体病例的具体分析。

从技术层面来看,儿童患者接受TIPS治疗在技术上是可行的,我们中心也已有相关成功案例。然而,由于病例稀少,我们需要更多的数据来支持对这类患者的评估、管理和治疗决策。我期望未来能借助《国际肝病》等平台,在国内进行更大规模的病例收集,哪怕每个中心只有少数病例,全国范围内的数据汇总也将为我们提供重要的证据。

这是法国新指南遗留的问题,它并未给出强有力的、高等级的推荐意见。鉴于此,我们需要收集更多的中国数据,开展回顾性研究和前瞻性研究,来深入探讨儿童患者接受TIPS干预的评估、管理以及患者选择等问题。

《国际肝病》

法国新指南为我国制定TIPS指南提供了哪些参考?

罗薛峰副教授:我参与过欧美、亚洲等相关指南共识的制定,如Baveno的门脉高压共识、欧洲肝病学会TIPS指南。在我关注或接触到的指南共识中,北美的多学科指南与法国的TIPS指南尤为值得推崇。

首先,这两部指南的共同特点在于其多学科协作的广度与深度。它们不仅汇集了肝病科、消化内科专家的智慧,还融入了介入科、外科及其他相关专科医生的宝贵意见。其次,这两部指南对患者数据的管理非常细致,不同于过去单一学科医生制定的指南的局限性。

我希望我们的医生用更加开放和包容的心态,积极邀请来自不同专业的医生共同参与指南的制定工作,而非仅仅局限于本学科的框架内进行讨论;通过汇聚多学科医生的智慧和经验,制定出以疾病为中心、以患者为中心的更合理、更全面、更科学的指南。

法国TIPS指南推荐意见

2024 法国指南:经颈静脉门内分流术(TIPS)的适应证和模式

Larrue H, Allaire M, Weil‐Verhoeven D, et al. French guidelines on TIPS: Indications and modalities. Liver International. Published online May 17, 2024. doi:10.1111/liv.15976

第八部分:外科术前TIPS

R2.1. 需要接受非肝脏腹部手术的肝硬化患者,可以考虑TIPS以改善术后预后,尤其是对于肝硬化失代偿期患者 (专家意见,strong agreement)。

R2.2. 肝硬化代偿期患者即使合并严重的门静脉高压,不常规推荐TIPS (专家意见,strong agreement)。

R2.3. 心胸外科手术、肝切除术、内镜切除术或内镜逆行胰胆管造影术之前,不常规推荐TIPS,无论门静脉高压是否与肝硬化或PSVD相关(专家意见,strong agreement)。

第九部分:TIPS术后患者临床随访

鉴于此领域缺乏有效研究数据,本章节提出的所有指南都是基于专家共识。

9R1. 不推荐门诊TIPS。

9R2. 临床疗效评估基于治疗和预防门脉高压相关并发症的有效性。

9R3. 出院前,术后1个月和术后1年内每3个月应随访评估,重点是肝脏和心脏失代偿。

9R4. 出院前,术后1个月和术后1年内每3个月应评估肝功。

9R5. 每次随访均需要系统评估肝性脑病。

9R6. 出院前,术后1个月和术后1年内每3个月应评估肾功能(肌酐清除率)。

9R7.1. 若TIPS术后门静脉压力梯度(PPG)低于12 mmHg且没有门脉高压相关并发症(如出血、腹水),不推荐内镜筛查食管静脉曲张。

9R7.2. 若TIPS术后PPG低于12 mmHg,推荐停用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)。

9R7.3. NSBB可以用于TIPS失效无法纠正。

9R7.4. 预防性呋塞米可用于降低高危患者TIPS术后心脏失代偿发生风险。

9R7.5. 不推荐抗凝或抗血小板治疗预防TIPS失效(除肝脏血管性疾病等)。

第十部分:TIPS操作技术相关要点

10R1.1.1. 分流道建立前,应测量肝静脉锲压与游离压,下腔静脉压和右心房压。肝静脉压力梯度(HVPG)为肝静脉锲压减去游离压(G1+,strong agreement)。

10R1.1.2. 分流道建立后,应测量PPG(门静脉压力-下腔静脉压力)以指导后续操作(G1+,strong agreement)。

10R1.1.3. 手术结束时,应测量术后PPG(门静脉压力-下腔静脉压力)(G1+,strong agreement)。

10R1.2. 手术结束前对测量压力真实性有任何疑问,应尽早核查PPG(专家意见,strong agreement)。

10R2. 推荐实时超声或CT融合技术引导门静脉穿刺(G2+,strong agreement)。

10R3.1.1. 推荐聚四氟乙烯覆膜支架(G1+,strong agreement)。

10R3.1.2. 支架最初应扩至8 mm,然后根据目标PPG,患者合并症和TIPS适应证逐级扩张,必要时扩大至10 mm(G1+,strong agreement)。

10R3.2. 支架需要覆盖肝静脉下腔静脉开口(G2+,strong agreement)。

10R3.3. 支架的尾端应该位于门静脉汇合处的下端或上端,以免增加未来肝移植难度(G2+,strong agreement)。

10R4.1.1. 支架扩张应依据血流动力学结果(G1+,strong agreement)。

10R4.1.2. 推荐术前专家团队充分讨论血流动力学目标值(专家意见,strong agreement)。

10R4.2.1. 以门脉高压相关出血为指征的患者应实现最终PPG<12 mmHg(G1+,strong agreement)。

10R4.2.2. 以腹水为指征的患者也应实现最终PPG<12 mmHg(G2+,strong agreement)。

10R5.1. 不推荐TIPS术后常规行静脉曲张栓塞术(G1−,strong agreement)。

10R5.2. 静脉曲张栓塞可用于难治性出血,如TIPS术后仍持续显影的静脉曲张(G2+,strong agreement)。

第11部分:分流道随访

鉴于此领域缺乏有效的研究数据,本章节提出的所有指南都是基于专家共识。

11R1.1. 不推荐术后第二天复查超声,推荐患者分流术后每6个月及门脉高压并发症复发时行超声检查,以评估分流道和筛查肝癌。

11R1.2. 不推荐常规静脉造影和PPG测量。应在综合考虑临床背景和初始TIPS适应证后,怀疑分流道失效时进行造影和PPG测量。

11R2.1. 常规随访中,若怀疑分流道失效或门脉高压症并发症持续存在或再发,推荐分流道再通。再通后应再次评估获益/风险比,如同初次建立分流道。推荐逐级扩张支架,缺乏覆膜部分(门静脉或肝静脉侧)可以植入新的覆膜支架。

11R2.2. 当支架最大扩张仍未能达到目标血流动力学时,后续治疗依赖于具体个案分析(相关治疗、肝移植、二次分流等)。

11R3. 对于药物难治性早期严重肝衰、肝性脑病或心力衰竭的患者,推荐减少分流量。但目前尚无法推荐特定的减流技术。

表3. 超声随访分流道(源自文献)

第12部分:TIPS和肝性脑病

12R1. 推荐择期TIPS术前2周预防性使用利福昔明(550 mg,一天两次),以降低术后显性肝性脑病发生风险(G2+,strong agreement)。

12R2.1. TIPS术后发生显性肝性脑病的患者应同时口服利福昔明和乳果糖(专家意见,strong agreement)。

12R2.2. TIPS术后药物(乳果糖和利福昔明)难治性显性肝性脑病,首先评估减少而不是封堵分流道,同时评估肝移植(专家意见,strong agreement)。

第13部分:TIPS和肝移植

13R1. 以防肝移植后PHT复发,需要进行系统全面的评估(至少包括腹部CT,心血管检查,血流动力学监测以及肝活检)(专家意见,strong agreement)。

13R2. 肝移植后的TIPS是可行的,推荐在肝病学家、放射学专家、外科医生的多学科讨论下决定进行TIPS或肝脏再移值(专家意见,strong agreement)。

第14部分:TIPS在儿童中的应用

14R1. 截至目前,肝硬化不伴有门脉高压并发症的患者无TIPS指征。

14R2. 套扎联合NSBB失败或顽固性出血,或顽固性腹水患儿应考虑TIPS(专家意见)。

14R3. 推荐TIPS由专业医生进行,手术流程和器械应适合具体患儿(专家意见)。

第15部分:TIPS和营养支持

15R1. 营养不良,肌少症和衰弱状态与接受TIPS治疗的肝硬化患者合并症及死亡率增加有关。推荐TIPS术前评估是否有营养不良/肌少症和衰弱状态(G1+, strong agreement)。

15R2. TIPS等待期间,推荐在营养师的协助下管理饮食以缓解营养不良,满足患者的能量需求,避免空腹,尤其是夜间空腹(专家意见,strong agreement)。

15R3. 推荐在TIPS术后的每次随访时评估营养状态(体重变化,握力及衰弱评估)(专家意见,strong agreement)。

第16部分:TIPS和HCC

16R1. HCC患者接受TIPS没有特定的技术问题,除预期根治性治疗时避免分流道经过肿瘤(专家意见,strong agreement)。

16R2. TIPS术后并非HCC患者行经皮射频消融术的禁忌证(专家意见,strong agreement)。

16R3. 不推荐TIPS术后患者接受TACE,除非患者仍在等待肝移植(专家意见,strong agreement)。

16R4. TARE在TIPS术后的患者中是可行的,因为肝脏损害风险低于TACE。

16R5. TIPS术后HCC患者可以接受肿瘤系统治疗。适应证和注意事项与没有TIPS的患者相同(专家意见,strong agreement)。

16R6. TIPS可以是张力性腹水的患者的一种治疗选择,以争取根治性治疗(如经皮射频消融)(专家意见,strong agreement)。

16R7 TIPS可以是HCC患者合并顽固性腹水或符合优先TIPS指征的一种治疗选择。(专家意见,strong agreement)。

专家简介

罗薛峰

四川大学华西医院

医学博士、副教授、博士研究生导师

四川省学术与技术带头人后备人选

Baveno VII门静脉高压共识专家组成员

中国医师协会介入医师分会 委员

国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会 委员

中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书

中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委

四川省医促会消化分会 常委兼秘书长

于Hepatology,Journal of Hepatology,Radiology等SCI收录期刊发表论文60多篇

作为主要执笔人参与《Baveno VII门静脉高压共识更新:门静脉高压的个体化管理》、《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(2019版)》等多部国内外指南,参编Portal hypertension,Cardio-Hepatology等多部专著

2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”,2019年”BEST of DDW“,2021年中国介入新锐,2021年中国静脉介入新锐

2019年四川省科技进步一等奖,2022中华医学会科技进步一等奖

翻译 刘国峰、杜蜀梅、黄菊、何佳佳

审校 罗薛峰

0 阅读:1