心脏科医生：“你们的透析患者血管钙化太多了，造影一个，发现一个……”
透析室医生：“是的老师，我们内瘘超声筛查发现很多血管钙化，部分患者做胸部CT或者心脏超声时提示主动脉、冠状动脉钙化或者心脏瓣膜钙化，才认识到问题的严重性……”
血管钙化是钙磷复合物在血管壁的异常沉积，血液透析患者的血管钙化常发生在血管中膜，严重威胁了患者的心血管健康和生存预后。大家熟悉的“肾性骨病”、“肾性骨营养不良”等术语早期用于描述慢性肾脏病患者骨代谢异常引起的骨痛、骨折等病变，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）经过4年的努力，于2009年发布了慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD）临床实践指南，CKD-MBD包括：
钙、磷、甲状旁腺素（PTH）或维生素D代谢异常；
骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度等异常；
血管或其他软组织钙化。
CKD-MBD概念延伸，在慢性肾脏病相关并发症诊疗中有着巨大的、积极地推动作用，提醒人们重视慢性肾脏病尤其是血液透析患者的血管钙化的预防、诊断与治疗。目前研究表明，血液透析患者血管钙化可能与以下因素有关：
钙磷代谢异常。这一点已经很明确，高钙、高磷血症是血液透析患者血管钙化的首要危险因素；
成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）升高、 Klotho 蛋白下降、PTH异常等肾脏相关内分泌功能紊乱；
鸢尾素不足；
饮食摄入不足或华法林用药导致维生素K缺乏与消耗；
微炎症状态促进血管平滑肌细胞向成骨样细胞转分化等。
血管钙化是血管狭窄的重要病理基础，可导致相应血管堵塞引起严重疾病，比如冠状动脉堵塞出现心肌梗死、脑血管堵塞出现脑梗死、内瘘血管堵塞出现内瘘失功等。血管钙化是血液透析患者钙化病变的典型表现，除此之外尚有软组织钙化、转移性肺部钙化、角膜钙化等相关报道。（钙化防御未纳入讨论，部分图片可能会引起读者不适，胆小勿入，个别照片不适感极强，故未引用）
钙化图片
图片预警
血管钙化那么可怕，难道就没有什么办法了吗？ 根据目前的文献资料，我们总结血液透析患者血管钙化的防治手段包括以下几个方面：
避免高钙血症。减少含钙磷结合剂和高钙透析液应用（有症状的低钙血症患者除外）。2010年美国肾脏病预后质量倡议工作组（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）建议透析液的钙浓度为1.25mmol／L或1.50 mmol／L为宜，更有助于使患者透析间期的血钙水平接近生理范围。2017年KDIGO指南亦建议透析液钙浓度在1.25-1.5 mmol／L更有利于维持患者的钙平衡；
严格控制血磷。高磷血症是血管钙化最常见、最棘手的危险因素。日本最新一项研究发现，与血磷始终＜1.45mmol/L的患者相比，血磷≥1.45mmol/L的血液透析患者血管钙化评分明显增加，研究人员表示，严格控制血磷有利于血液透析患者冠状动脉和心脏瓣膜钙化的发生与进展。因此，在不引起营养不良前提下，应将血磷控制在＜1.45mmol/L；
西那卡塞（拟钙剂）控制继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT，简称继发性甲旁亢）；
补充营养性维生素D（普通维生素D），避免滥用活性维生素D；
纠正维生素K缺乏与低镁血症；
充分透析，规律血液灌流治疗，缓解微炎症状态；
改善肠道菌群代谢，补充益生菌，治疗便秘；
硫代硫酸钠、双膦酸盐、降钙素、肌醇六磷酸酯等药物干预尚需进一步临床验证；
纠正传统危险因素：控制高血压、稳定血糖、戒烟等。
KDIGO指南及我国慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指南均推荐：对于血液透析患者，可采用侧位腹部x光片检查是否存在血管钙化，并使用超声心动图检查是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况，对于合并血管和（或）瓣膜钙化的患者，其心血管疾病风险应被列为最高级别。
最后，并发症重在预防，请规律定期筛查。
参考文献：
1.万慧婷, 邢昌赢. 血液透析患者血管钙化的诊治进展 . 中国实用内科杂志, 2021, 41(11): 922-5,30.
2.PLUQUET M, KAMEL S, CHOUKROUN G, et al. Serum Calcification Propensity Represents a Good Biomarker of Vascular Calcification: A Systematic Review . Toxins (Basel), 2022, 14(9).
3.AKIYAMA K-I, MORIYAMA T, HANAFUSA N, et al. Citric acid-based bicarbonate dialysate attenuates aortic arch calcification in maintenance hemodialysis patients: a retrospective observational study . J Nephrol, 2023, 36(2): 367-76.
4. WEN W, PORTALES-CASTILLO I, SEETHAPATHY R, et al. Intravenous sodium thiosulphate for vascular calcification of hemodialysis patients-a systematic review and meta-analysis . Nephrol Dial Transplant, 2023, 38(3): 733-45.
5.国家肾脏疾病临床医学研究中心. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要 . 肾脏病与透析肾移植杂志, 2019, 28(1): 52-7.
6.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009 Aug;(113):S1-130.
7.Rao N, Crail S. Images in clinical medicine. Metastatic calcification and long-term hemodialysis. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2415.
8.Pessoa MBCN, Santo RM, De Deus AA, Duque EJ, Rochitte CE, Moyses RMA, Elias RM. Corneal and Conjunctival Calcification in a Dialysis Patient Reversed by Parathyroidectomy. Blood Purif. 2021;50(2):254-256.
9.Bao WH, Yang WL, Su CY, Lu XH, He L, Zhang AH. Relationship between gut microbiota and vascular calcification in hemodialysis patients. Ren Fail. 2023 Dec;45(1):2148538.
10.中国医师协会肾脏内科医师分会维生素D实践方案专家协作组.维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版）.中华内科杂志,2020,59(2):104-116.
11.Lees JS, Mark PB, Witham MD. Vitamin K and vascular calcification. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2021 Jul 1;30(4):430-436.
12.Shimizu M, Fujii H, Kono K, Goto S, Watanabe K, Sakamoto K, Nishi S. Clinical Implication of Consistently Strict Phosphate Control for Coronary and Valvular Calcification in Incident Patients Undergoing Hemodialysis. J Atheroscler Thromb. 2023 Mar 28.
13.Chen NC, Hsu CY, Chen CL. The Strategy to Prevent and Regress the Vascular Calcification in Dialysis Patients. Biomed Res Int. 2017;2017:9035193.
14.He L, He WY, A LT, Yang WL, Zhang AH. Lower Serum Irisin Levels Are Associated with Increased Vascular Calcification in Hemodialysis Patients. Kidney Blood Press Res. 2018;43(1):287-295.
15.张东亮,刘文虎.血液透析患者使用不同钙浓度透析液的研究进展[J].中国血液净化,2013,12(4):213-215.
16.Walter JM, Stanley M, Singer BD. Metastatic pulmonary calcification and end-stage renal disease. Cleve Clin J Med. 2017 Sep;84(9):668-669.
