经历过恶性腹水困扰的患者，想必对这样的症状都不陌生：明明没吃多少东西，却时常感觉恶心、腹胀，并且随着时间的进展症状逐渐加重，肚子一天比一天大，一晃全是水……
事实上，上述情况在胃癌患者身上并不少见。腹水是晚期胃癌的主要并发症之一[1]，给患者的心理和生理带来了一定程度上的疼痛感，很大程度上降低了患者的生活水平和生活质量[2]。
那么，为什么会发生恶性腹水？晚期胃癌患者如何确认自己是否发生了恶性腹水？发生恶性腹水又该如何进行治疗呢？
01胃癌晚期为什么会产生恶性腹水？健康状态下，腹膜腔内有少量液体，它们的产生和吸收处于平衡状态，任何加速液体产生或减少液体吸收的病理机制均会导致腹水形成[3]。
其中，由恶性肿瘤性病变导致的腹腔积液即为恶性腹水[4]。
癌性腹水是什么原因导致的[5]？
1、肿瘤新生血管生成让血管的通透性增加，腹腔内的蛋白浓度会升高，会导致腹腔内的胶体渗透压升高，引起腹水。
2、淋巴系统引流出现障碍，导致淋巴系统的吸收减少，引起腹水。
3、癌症晚期患者多数有低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，引起腹水出现。
02胃癌恶性腹水如何诊断？确认腹腔中有是否有水并不困难，临床上依靠症状及腹部叩诊便可进行初步诊断。
然而，并非所有的腹水都是恶性的，鉴别良恶性腹水对后续治疗具有重要意义，目前，鉴别手段主要包括以下几种：
影像学检查
影像学检查是诊断腹水的有效方法，可清晰显示腹水的分布范围、腹膜和周围脏器的改变等。其中，CT是最常用的检查手段，此外，MRI对少量积液特别敏感，也可作为腹水的辅助检查[4]。
但是，不同病因导致的腹水影像学特征之间存在交叉，因此病友们还需配合完善实验室检查等，以便医生进行病情评估[4]。
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脱落细胞学检查
脱落细胞学是目前鉴别良恶性腹水的重要检查手段，其特异性可达100%，被认为是临床恶性腹水诊断的金标准[6]。并且，该检查手段只需抽取少量腹水即可进行，不仅操作简单、价格低廉，病友们所承受的痛苦也较少[7]。
不过，需要注意的是，该手段敏感性仅50%[8]，阴性情况下患者也需要完善其他检查以明确诊断。
肿瘤标志物
肿瘤标志物是一种反映肿瘤是否存在的化学物质。假如胃癌患者腹水中的肿瘤标志物（如癌胚抗原）水平升高，提示为胃癌转移引起[9]，可以作为鉴别良恶性腹水的辅助手段。
上述三种为鉴别良恶性腹水常用手段，多指标联合检测可提高诊断正确率。不过，对于联合哪几种检查以及如何组合等问题，胃癌患者还应积极听取医生建议进行选择，以尽可能达到最高性价比。
03 晚期胃癌伴腹水如何治疗？了解了胃癌患者腹水产生的原因以及鉴别方法，那么，晚期胃癌伴腹水又该如何治疗呢？
恶性腹水的治疗是临床上一个相对困难的问题，对于恶性腹水患者，首先需要进行有效的全身治疗，包括全身化疗、营养支持及利尿等，具体如下所示[10]：
第一，根据原发肿瘤选择敏感的化疗药物积极进行全身化疗，可控制肿瘤，同时减少腹水，但要根据患者的体能状况应用。
第二，恶性腹水的患者大部分存在有效循环血容量不足、营养差、电解质紊乱等，应给予低钠、高蛋白、易消化饮食及静脉营养支持。
第三，可对患者进行利尿剂治疗，利尿剂对恶性腹水一般疗效差，文献报道的有效率仅约44% 。其是否有效可能与患者血浆肾素/醛固酮水平有关，血浆肾素/醛固酮高的患者对利尿剂治疗可能有效；反之，则无效的可能性大[5]。
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其次，可进行腹腔内的局部治疗，主要治疗手段包括以下几种：
（1）腹腔穿刺放液[5]
腹腔穿刺放液操作简便、症状缓解快，仍为临床基本治疗手段,但多需反复进行。反复大量腹穿放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低白蛋白症等并发症的危险。
（2）腹腔静脉分流术[5]
对于反复腹腔穿刺放液仍不能控制症状的患者，可考虑行腹腔静脉分流术，但不适合伴有以下症状的患者：
凝血机制障碍肝功能衰竭近期或正合并感染包裹性腹水腹膜假性粘液瘤血性腹水腹水蛋白浓度＞45g/L（3）腹腔置管引流术[5]
该法极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞，较为简便、安全、有效，但可并发腹腔感染和症状性低血压。
（4）腹腔内化疗[5]
由于注入腹腔的药物通过门静脉吸收入肝代谢，故进入体循环的量少，引起全身的毒副反应也小。
腹腔内化疗可抑制或杀灭播散的癌细胞，对已形成的实体瘤，由于受表面纤维组织的影响，药物渗透力弱，治疗效果较差。
（5）腹腔热灌注化疗[10]
腹腔热灌注化疗是一种将热疗与化疗相结合的治疗方法，通过加热使肿瘤组织的温度达到 40～44 ℃，使肿瘤细胞生长受阻、死亡，与化疗联合应用发挥协同作用。有研究报道，利用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水总有效率达到 100%。
总结恶性腹水是胃癌晚期常见的并发症，大量的腹水会使患者体内的蛋白质和电解质紊乱，进而导致其免疫力下降，使患者的疾病程度进一步恶化[2]。
好在目前临床上治疗恶性腹水的方法颇多，及时有效的抗肿瘤治疗联合合适的多种对症至此治疗的联合使用能够最大程度上减轻恶性腹水的危害。
胃癌患者日常还需要密切关注自身身体状况，当身体出现不适时积极接受专业治疗，遵从医嘱选择最恰当的治疗手段。
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责任编辑：觅健科普君
参考来源：
[1]李晓霞,李元勃.腹腔循环热灌注联合化疗治疗晚期胃癌合并腹水的疗效观察[J].中国肿瘤临床与康复,2021,28(08):986-989.
[2]杜爱香.治疗恶性腹水的临床价值分析[J].数理医药学杂志,2018,31(06):833-834.
[3]余紫娟,谈美娟,余小红.血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶在恶性腹水形成及诊疗中的临床意义[J].癌变·畸变·突变,2023,35(02):158-164.
[4]范金蕾,左立平,王博文等.腹水的影像学表现及鉴别诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2023,21(05):595-600.
[5]张志红,倪秉强.恶性腹水的研究进展[J].中国肿瘤临床与康复,2008(04):380-381.
[6]李伟.肿瘤标志物对细胞学阴性恶性腹水的诊断价值[J].哈尔滨医药,2023,43(05):130-131.
[7]李相磊,孔瑞华,杨树利等.比较胸腹水常规细胞学和液基细胞学在肿瘤细胞中的研究价值分析[J].中国卫生检验杂志,2019,29(06):744-746.
[8]李伟.肿瘤标志物对细胞学阴性恶性腹水的诊断价值[J].哈尔滨医药,2023,43(05):130-131.
[9]Hamamoto Y, Piao Y, Makiyama A. Achieving sequential therapy in advanced gastric cancer: the importance of appropriate patient management for the elderly and/or those with ascites. Gastric Cancer. 2020;23(3):363-372.
[10]王怀碧,江飞龙,赖宗浪等.恶性腹水的治疗现状及进展[J].中国中医急症,2017,26(12):2162-2164.
温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
