随着国家医保飞行检查组进驻相关医药机构，2024年医保基金飞行检查正在全国全面展开。5月11日，在郑州召开的首场医保飞检启动会之后，15日，又在海南进行了第二场启动会。之后，吉林白城、浙江杭州、四川内江等相继启动了医保飞检。

重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。由此，如何优化医保管理工作对于医院来说，成为了顺利迎检的不可缺少的重点学习内容。

为此，中国医院协会医保专委会质量管理委员会特别组织策划了“湖北医保管理专场”，于6月22日（周六）9:00-11:00顺利开播，会议邀请到了武汉市中心医院总会计师冯革奇、武汉大学人民医院医保办主任马永刚进行观点分享，由湖北省医院协会医保专委会主任委员、湖北中医药大学党委委员，第一临床学院（附属省中医院）党委常务副书记喻朝晖主持答疑解惑

ADEN

武汉市中心医院总会计师冯革奇首先为大家热情分享了题为《医保DRG支付背景下医生行为的改变》的内容。主要从DRG支付背景下外部政策环境变革对医生行为的影响、内部绩效考核变革对医生行为的影响、小结和思考三个层面来进行讲解。

他在开头提出几点医院应该重视的思维转变问题供大家思考：DRG支付制度下采用什么绩效核算与分配模式？医保与医疗之间如何平衡？DRG支付与学科建设是互动还是制衡？从粗放到精细化管理的迭代，如正确认识“结余”？

紧接着重点讲述了分享了医院进行内部改革的有效方法:

1、DRG运行与学科建设的良性互动、和谐统一：DRG引导引导发挥价格优势和技术优势、DRG引导评价医疗团队的临床能力；

2、病种分类施策提升临床专科能力；

3、以价值医疗平衡结余率和支付率：医管融合与业财融合；

4、DRG数据引导行为：日间化疗病人收治模式变化、最优诊疗方式的选择、注重营养相关诊断；

5、直接成本、结余率、支付率的逻辑关系：各种药耗占比与直接成本占比情形的收支比、支付率（细化到病种），根据DRG收支比、支付率的情形对费用及其结构进行调度，以此引导临床合理诊疗。

冯革奇总会计师提出两点小结：1.精明的医院管理者和纯粹的医生最终是要靠耐力和应变能力才在医改中“获胜”；2.期待DRG2.0版早日落地：更加平衡合理的医疗支付方式改革方案是医生的价值引领。

抛出四点思考：对DRG支付方式是感谢还是抱怨？所有的科室亏损都该由DRG买单吗？医保直接结算强势推进对医生有何影响？呈螺旋式下降的结算费率，底在何方？

冯革奇总会计师作为一名资深医保人，建议医院学会用数据管理去改变医疗行为，由此医疗行为才能影响到医保分组；并呼吁所有医院要有大局观，要从医院的可持续发展的角度去出发，进行院内改革方案的实施。

ADEN

随后，由武汉大学人民医院医保办主任马永刚精彩分享了题为《新时期医疗机构医保管理模式探索与实践》的经验总结。针对我国当前医保支付方式改革背景、进程，医保基金监管等进行了梳理，并着重介绍了武汉大学人民医院支付方式改革的实践经验。

集中展现为对价值医保管理体系的探索与实践中：

1、根据医院功能定位和量发展规划，实行院内二次分配：采用二次分配并对重点学科提高院内补偿比例；积极稳健控制基础病组（低权重）费用；实行特殊病种、特殊病例申报制度等方案。

2、规范诊疗行为和收费，提高医保兑付的合规性：掌握物价政策相关要求，避免重复收费、串换收费、超标准收费、过度收费等行为。

3、关注药耗成本，提高医保兑付的含金量：测算病组药耗标杆值，重点加强药品和耗材成本管控；集采药物使用占比、辅助药占比作为超支分担的重点考核内容；特殊病例评审中，重点考核药品、耗材使用是否合理。

还提到要将医保管理融入公立医院绩效考核，分享了由主要领导负责、医保办主导、相关职能部门协作的医保MDT管理模式。

最后，马永刚主任强调医保管理要保证规范诊疗；全院学习医保政策，为科室提供合理申诉方式；杜绝过度收费，过度诊疗；正确填写医保结算清单；合理使用集采中选产品；优化诊疗流程，提高运营效率。

在两位嘉宾出色演讲时，本期话题重点内容引起了直播间老师们的热评与点赞。同时在线的喻朝晖主任委员对此次两位医保专家带来的实践经验分享表示高度赞赏与肯定，为全国医院医保管理实践方案的探索与实施提供了很好的借鉴作用，有利于促进全国医院医保质量管理发展。