包裹性腹膜硬化（EPS）是长期腹膜透析（PD）患者少见的严重并发症，预后差、病死率高。EPS是慢性、隐匿性发生的疾病，早期通常不易识别。临床表现为腹膜进行性纤维样增厚、硬化，导致肠包裹，继而出现部分或完全性肠梗阻。
目前EPS的基本治疗策略包括：停止腹膜透析、药物治疗、营养支持、手术治疗。
国内最新专家共识指出，推荐EPS的药物治疗主要包括糖皮质激素、他莫昔芬和免疫抑制剂。接下来，我们将了解他莫昔芬是如何治疗EPS的。
他莫昔芬治疗EPS的机制EPS发病机制目前仍未完全清楚，其中较为公认的可能机制是“双重打击”学说，第一次打击:在长期酸性、生物不相容腹透液、晚期糖基化终产物及尿毒素等作用下,腹膜间皮细胞发生间质转化，间质纤维化；血管新生并出现狭窄、梗阻等血管病变。第二次打击是各种非PD因素引起的促炎刺激,如突然终止PD、肾移植、反复发生的腹膜炎、遗传易感性、药物等。
包裹性腹膜硬化“二次打击学说”发病机制他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，主要应用于治疗乳腺癌、卵巢癌及某些以纤维化病变为特征的疾病。他莫昔芬可以抑制成纤维母细胞表达TGF-β1,阻止炎症及纤维化进展。同时可通过抑制腹膜增厚、抑制新生血管形成、降低透出液VEGF水平等方面保护腹膜功能。其可在早期抑制EPS进展，还可促进患者从需要肠外营养治疗的肠梗阻期恢复，可改善EPS患者预后。
他莫昔芬治疗时机及用法用量根据EPS的不同分期、患者的不同疾病状态及并发症，一体化综合治疗策略：
1.若考虑EPS与急性全身炎症状态有关，可应用他莫昔芬口服20mg每天1次或每天2次，至少1年。请整片吞服，不要切开、压碎或咀嚼。
2.如症状改善，急性期炎症指标下降、腹部包块稳定或变小，可停药并严密监测。
3.如无上述临床缓解证据，可尝试加用第二种药物、糖皮质激素联合他莫昔芬。
注：目前他莫昔芬治疗EPS属于超说明书用药，应在医生的指导下使用。同时，建议相关医疗机构进行超说明书用药备案，使用时征求患者知情同意。
他莫昔芬常见的不良反应与处理方法1.长期服用他莫昔芬可能会增加潮热、阴道出血、子宫内膜增厚、血栓栓塞、血栓并发症、视力障碍等风险。
2.当不良反应严重时，可以通过降低剂量(至不少于20mg/天)来减轻不良反应，同时不会失去对疾病的控制。如果降低剂量而不良反应情况没有改善，应停止本品的治疗。
注意事项1.有肝功能异常者或运动员应慎用。
2.存在所有静脉血栓栓塞风险因素患者（如狼疮肾炎等）慎用，需要结合获益和风险综合评估，一旦出现任何静脉血栓栓塞症状，立即停药药物。
3.患有钙化防御的EPS患者或有眼底疾病者禁用。
4.治疗期间应定期检查血象和肝功能；如有骨转移，治疗初期需定期查血钙。
5.患子宫内膜癌的风险有所增加，应定期进行妇科检查。
6.孕妇和哺乳期妇女禁用。
相互作用1.他莫昔芬发挥疗效前需要被肝脏中的一种叫做CYP2D6的酶激活。如果需要合用其他药物，如华法林、帕罗西汀、利福平等，应向医生或药师咨询。
2.禁止与阿那曲唑联用。
作者：南方医科大学珠江医院药学部 黄俊伟
审稿专家：南方医科大学珠江医院药学部 主管药师 刘晶
