2020年世界癌症排名发生了一项重大变化，乳腺癌超过肺癌成为全球第一大癌。虽然乳腺癌发病率很高，但预后却相对较好，整体的5年生存率可达90%以上[1]。然而，值得注意的是，乳腺癌有很多种类型，其中有一个亚型的预后很差，那就是三阴性乳腺癌。那么，到底什么是三阴性乳腺癌？为何三阴性乳腺癌如此凶险？目前三阴性乳腺癌有哪些新兴的治疗方式呢？
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如何判断是否为三阴性乳腺癌？
三阴性乳腺癌约占所有乳腺癌的15%~20%[2]。我们知道，要确定乳腺癌的亚型，主要观察ER（雌激素受体），孕激素受体（PR）和HER2（人表皮生长因子受体2）这三种蛋白指标。
判断是否为三阴性乳腺癌，其实一点儿也不复杂。当病理报告中ER、PR、HER-2这三个指标全部呈阴性时，就可以诊断为三阴性乳腺癌。
根据分子生物学特征，可以将乳腺癌分为以下几种类型[3]：
图注：ER，雌激素受体；PR，孕激素受体；Ki-67，增殖相关抗原；+，表示阳性；－，表示阴性。
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三阴性乳腺癌有何特点？
我们常说三阴性乳腺癌是“治疗效果最差”的一种乳腺癌，那么到底是为什么的呢？总体来讲，一是因为三阴性乳腺癌的癌细胞侵袭性高，容易转移；二是因为目前我们对三阴性乳腺的治疗手段有限。
我们知道，在有受体表达的乳腺癌的肿瘤细胞中，这些过表达的受体会帮助肿瘤细胞吸收营养从而快速生长和繁殖，而三阴性乳腺癌作为一种特殊的乳腺癌类型，虽然没有受体过表达，但因其肿瘤细胞的高异质性，也拥有较高的侵袭性，其具有全身转移率高、对常规治疗不敏感以及容易产生耐药性等特点，从而导致患者预后较差[4]。
另一方面，对于HER-2阳性乳腺癌，我们可以使用抗HER-2靶向治疗；对于激素受体阳性（HR阳性）的乳腺癌，我们可以使用内分泌疗法；但对于三阴性乳腺癌来说，由于它的ER和PR为阴性，不能进行内分泌治疗，同样由于HER-2为阴性，也不能进行抗HER2靶向治疗。因此，三阴性乳腺癌的治疗手段相对局限。目前三阴性乳腺癌的治疗手段主要依靠手术和化疗，使得一些患者的治疗陷入困局。有研究表明，常规治疗手段下三阴性乳腺癌的中位生存期仅为13个月[4]。
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三阴性乳腺癌有哪些治疗手段？
三阴性乳腺癌患者由于无法获益于内分泌治疗和抗HER-2靶向治疗，目前放化疗仍然是三阴性乳腺癌患者的主要治疗选择[5]。由于治疗手段有限，有许多患者一看到自己是三阴性乳腺癌，就非常焦虑，觉得自己是“不治之症”。但其实现实并不是这么悲观。
与其他肿瘤一样，早期三阴性乳腺癌的治疗以手术为主。但由于三阴性乳腺癌复发率较高，通常还要在手术前和手术后进行新辅助化疗和辅助化疗。研究表明，三阴性乳腺癌对化疗的敏感性还是不错的，尤其是在新辅助治疗阶段，三阴性乳腺癌使用蒽环类和紫杉醇类化疗药物的有效率甚至要高于其它亚型的乳腺癌[6]。
相比于早期，晚期和复发性三阴性乳腺癌的治疗较为复杂。近年来，已经有许多关于三阴性乳腺癌的新药研发和临床研究，免疫治疗也在逐渐兴起，并展现出可喜的效果，三阴性乳腺癌患者有了许多新的治疗选择。
三阴性乳腺癌被认为是最具免疫原性的乳腺癌亚型，其肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）数目、PD-L1表达水平和肿瘤突变负荷（TMB）等指标高于其他亚型乳腺癌，提示三阴性乳腺癌的肿瘤微环境（TME）免疫活性较强，这为免疫治疗在三阴性乳腺癌中的应用和推广提供了一定基础[5]。目前乳腺癌免疫治疗的相关研究也主要集中在三阴性乳腺癌中，免疫疗法正在变革当前三阴性乳腺癌的治疗模式。
此外，尽管三阴性乳腺癌的新型靶向治疗仍处于早期阶段，但已有研究表明部分患者可以获益于靶向多聚ADP核糖聚合酶（PARP）治疗[5]。PARP抑制剂对存在BRCA1/2缺陷的患者有明显的抗肿瘤作用，对肿瘤的抑制作用比没有BRCA1/2突变的患者高100~1 000倍[7]。因此，CSCO指南建议存在BRCA1/2突变的患者可以接受PARP抑制剂治疗，或积极入组相关临床研究。
总之，三阴性乳腺癌作为一类异质性非常强的疾病，如何进行个体化的精准治疗是患者获得较好治疗效果的重点。近年来，免疫治疗和PARP抑制剂的应用，为患者带来了新的希望。如果已经对常规的化疗药物耐药，晚期三阴性乳腺癌患者也可视肿瘤中的PD-L1表达情况和BRCA基因突变情况，使用免疫治疗和PARP抑制剂。相信随着新的治疗策略逐渐应用于临床，三阴性乳腺癌患者的预后将得到极大改善。
参考文献
[1] Siegel, R. L.,et al. (2021). "Cancer Statistics, 2021." CA: A Cancer Journal forClinicians 71(1): 7-33.
[2]孙晓萌,高社干.三阴性乳腺癌的临床治疗现状及新进展[J].实用癌症志,2020,35(06):1037-1039.
[3] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2022.北京：人民卫生出版社，2022.
[4] 陈安莉,沈浩元,王舒.三阴性乳腺癌新辅助治疗的临床研究进展[J].现代肿瘤医学, 2023, 31(3):566-571.
[5] 何李华,朱秀之,江一舟.三阴性乳腺癌免疫治疗研究进展[J].中国临床药理学与治疗学, 2023, 28(8):842-853.
[6] De Laurentiis M, Cianniello D, Caputo R, et al. Treatment of triple negative breast cancer (TNBC): current options and future perspectives[J]. Cancer treatment reviews, 2010, 36: S80-S86.
[7] 史超,张香梅,刘运江.三阴性乳腺癌免疫及靶向治疗研究进展[J].肿瘤防治研究, 2023, 50(7):710-716.
责任编辑：研小茜
排版编辑：Awa
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