文章来源与 肖相如频道 导读：今天学习四逆散。 金储之经验 南京中医学院《方剂学讲义》载：“本方所治的四逆，是由于阳气郁遏于内，不能通达四肢所致，前人称之为“阳厥”，与四逆汤所治的阴证厥逆不同。故本方以柴胡疏肝升清，达阳于表；枳实消滞降浊，泄热于里；芍药敛阴，甘草调中，两药同用，并可调和肝脾。对阳陷热郁的四逆证及肝脾气滞内阻所成的泄泻和痢疾，见到：传经热邪，阳气内郁而致手足厥逆，胸胁满痛，心下痞塞，齿燥舌干，脉象沉伏不扬，重按有力者。泄泻和痢疾，胸胁满痛，心下痞塞，腹中结实而痛，里急后重，手足厥逆者，均可应用。又郁怒伤肝，肝胃不和而成的痛厥，以本方加减施治，亦有很好的疗效。” 我认为胃肠热性痉挛，可以作痛、作痢、作厥逆，用此方治之最妙。芍药、甘草同用能除痉挛，柴胡、枳实同用解郁热宣阳气故治“热郁”的四肢厥逆。我说：四逆散是理热痉，芍药甘草柴枳劲，热痉指的厥痛痢，此方投之病就轻。 （《莺湖医集》） 杜雨茂经验 余在长期临床实践中体会到慢性胃炎以肝脾（胃）不和者为最多，间有挟热、挟瘀、挟湿、挟虚之不同。 余于是证，常以四逆散作汤化裁，获效甚捷。特别是在缓解脘腹胀痛方面，疗效独著。同时对改善病理变化及患者全身状况，包括改善食欲、增强体力及恢复体重方面亦常有明显功效。 凡慢性胃炎日久未愈，余常以本方与四君子汤合用，加强其益气健脾之力，以防肝木进一步克伐脾土。即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。 慢性胃炎兼有气滞，病人症见胸胁满闷，脘腹胀满疼痛较甚，余则在上方中常加香附、紫苏梗、沉香等以疏肝理气； 挟热者，病人多自觉胃脘灼热，喜食凉饮，舌红，则加胡黄连（便溏者以黄连易之）、蒲公英、金钱草等以清热散结； 挟瘀者，病人症见疼痛部位固定，日久不愈，面色晦暗，舌暗或有瘀点，则常加丹参、檀香、延胡索等以活血化瘀； 挟食滞者，病人症见嗳腐吞酸，食欲不振，纳差食少，则常加炒麦芽、焦山楂、连翘等消食导滞； 挟湿者，病人症见呕恶、脘痞、苔腻，则常加姜半夏、厚朴、砂仁等； 兼气虚者，病人症见气短懒言，身倦乏力，脉虚弱无力，则常加黄芪以益气健脾，气虚较甚者则以西洋参或东北白人参易党参； 兼有阴虚者，病人症见口干舌燥，舌红少苔，脉细数，则加沙参、百合，并重用白芍至15g（一般常用量为13g）以养阴柔肝。 至于若病人大便稀溏，方中则以枳壳易枳实；若瘀热并见，则以赤芍易白芍，或赤白芍兼用，此又需通常达变。 对经胃镜检查，而确诊为浅表性胃炎者，一般不须过设专药，萎缩性胃炎（包括肠腺化生）则常加丹参、三七、焦山楂等；糜烂性胃炎则常加三七、蒲公英、黄芩；肥厚性胃炎则常加浙贝母、麦芽、海螵蛸、白豆蔻等。 余在该病治疗中，除善用该方调和肝脾（胃），随证加减外，同时对寒热错杂虚实互呈之证还很注意，在本方的基础上运用辛开苦降之法。缘脾得辛开则健，胃得苦降则顺，而辛味药多偏温而升散，苦味药多偏凉而沉降。 是以辛开苦降之法，不但集寒热两类药之长，调升降于一方之内，且又“治中焦如衡，非平不安”，而突出了一个“衡”字，恰为脾胃病多寒热并见，升降失调病机之确当治法。 余临床常用之辛味药有半夏、生姜、干姜、桂枝、吴茱萸、公丁香、小茴香、砂仁、白豆蔻、沉香、紫苏叶、紫苏梗、细辛、羌活、防风、肉桂、附片等，常用之苦味药有胡黄连、黄连、黄芩、厚朴、酒大黄、栀子、连翘、茵陈、蒲公英、虎杖、金钱草、地丁草、杏仁等。 根据慢性胃炎患者偏寒偏热程度之多寡，在随证出入加减的基础上，注意分别选取其中辛味及苦味药的1～2种，甚或3～4种配合成对，加入上方中使用，每有良效。 另外，治疗慢性胃炎贵在辨证确当之后，守法守方坚持治疗，除非在病机证候已发生了本质性变化，不要轻易改弦易辙，如是才能提高疗效，达到治愈之目的。 [杜雨茂，四逆散治疗慢性胃炎的体会，陕西中医函授， 1991 （6）：18] 汤益明经验 汤老临床治疗心血管病，对因肝失疏泄，枢机不利，阴阳失调，气血瘀滞上焦，而见头晕目眩、四肢欠温、胸闷心悸、心胸胁痛等症，以四逆散理气宽胸、疏利气血、通达阴阳、解郁调心，往往能获良好疗效。 1．宣展气机，通阳复厥。 低血压属中医“眩晕”“晕厥”等范畴，多由于气机升降失调，阴阳不相顺接，清阳不升，心脑失养所致。常见头晕目眩，甚则晕厥，面色苍白或萎黄，四肢欠温，神疲乏力，脉沉细而弱等症。 汤老认为四逆散主治的少阳厥证与现代某些类型的低血压晕厥的病机相吻合。由于气机不畅，阳气内郁不能外达，四末不温则肢厥；清阳不升，心脑失养则晕厥。 李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。”故以四逆散宣展气机，疏利气血，可通阳复厥。 2．疏利气血，宁心安神。 心脏神经官能症以胸闷气短、心悸或心前区疼痛、失眠、头晕等症状为主要表现。汤老认为本病是因忧虑过度，枢机开阖失常，以致气血怫逆，郁滞胸中所致。 《医学入门·厥》云：“气逆而不下行，则血积于心胸，《内经》谓之薄厥，言阴阳相薄气血奔并而成。”故可应用四逆散，开阖枢机，疏利气血，宁心安神。 3．调摄阴阳，平律定志。 《伤寒论》318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸······四逆散主之。” 汤老认为本条病机乃少阳三焦壅遏，气机升降失常，影响心气可为悸；阳为阴郁，胸阳不振，影响心阳亦可为悸。与现代一些功能失调性心律失常的病机相类似。 气机紊乱，阴阳失调，情志不遂，气郁化火，均可内扰神明，致心悸怔忡，故可以四逆散斡旋气机，通达阴阳，平律定志。在疏肝理气的基础上，兼以温化痰饮、宣展胸阳，达到调心安神、平律定志之目的。 4．疏肝利胆，解郁调心 胆心综合征属中医胆郁证范畴。 《证治汇补》云：“胆郁则口苦晡热，怔忡不定。” 《医述·杂证方论》云：“若大病后，或久病，或寒热甫退，胸隔之余热未尽，致伤少阳和气，以故虚烦惊悸者，中正之官，以熇蒸而不安也。” 说明肝胆不疏，可致心神不宁，甚则导致胆心综合征。故以四逆散疏肝利胆，可获解郁调心、安神定志之功效。 ［杨宁．汤益明用四逆散治疗心血管病经验．中医杂志，1999，40(4):206] 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《名医用名方》，张栋、宋春燕主编，人民军医出版社，2010.4。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。