今天，我接到了一位糖尿病肾病病友的电话，他兴奋地告诉我他的尿蛋白没事了。当我询问他具体的尿蛋白数值时，他回答：
“现在是2.7克。”
“2.7克就没事了？”
他解释说：“我之前尿蛋白5.9克，降了很多啦！”
首先，这位病友的病情确实有所好转，实现了尿蛋白的“部分缓解”——即尿蛋白降幅50%以上。我也为他感到高兴。
然而，我们必须认识到，糖尿病肾病是一种极具进展风险的疾病。别说尿蛋白降至2.7克，即便是降至0.7克，尿毒症的风险仍然比一般的肾病要高，仍未达标。长此以往，肾功能必然会丧失。
2022年发布的《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南》中，针对糖尿病肾病新增了明确的管控目标。
指南建议：糖尿病肾病的尿蛋白控制目标为尿微量白蛋白/肌酐比值30mg/g以下，也就是24小时尿蛋白定量0.15g以下、尿常规阴性。
进展风险更高的肾病病种，控制目标自然需要更为严格，这是由高达50%以上的尿毒症发生率所决定的。
值得注意的是，有些肾病类型，即使尿蛋白量较少，肌酐也可能持续升高，这需要我们特别警惕。例如：
1.病理类型差的肾病如局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾病等。除了尿蛋白外，这些疾病还伴有其他进展因素，如肾小球硬化、系膜细胞受损或多种并发症。因此，即使尿蛋白量不高（1-2克以内），病情也可能迅速进展。
2.小管、间质性肾炎漏蛋白是肾小球漏出来的。而这种病变主要损伤的是肾小管和肾间质——即使发生病变也不会产生明显的尿蛋白（可能只有零点几克，甚至阴性）。但随着肾小管、间质发生纤维化，肌酐会逐渐升高，最终可能发展为尿毒症。
3.晚期肾病当肾病进入晚期阶段时，尿蛋白量会减少。这是因为大部分肾小球出现硬化、大部分肾小管出现纤维化，导致排泄通道受阻。此时尿液会逐渐变得清澈如水，既阻碍排出肌酐等毒素、也阻碍排出蛋白质。
4.糖尿病肾病这种疾病的进展因素多、并发症多，因此尿毒症风险较大。
糖肾共5期，在第1期和第2期，尿蛋白正常；到第3期时尿微量白蛋白才会升高。
文章开头说的那位患者，是糖肾第4期（显性蛋白尿期），患者的尿蛋白量已经相当高了，此时尿毒症透析风险不亚于其他肾病的第4期（肾衰竭期）。只是由于糖肾的高压力、高滤过（肾脏加班更加疯狂），提前透支、压榨肾功能，所以此时肾功能不一定异常，常常是正常的。
糖肾常常到5期（相当于其他疾病的尿毒症期），肌酐才刚刚开始升高，但透析风险和其他尿毒症并无二致。由于肾功能已经提前透支，此时肾功能下降速度是其他肾病的3-5倍，而且并发症比如心力衰竭等更常见，往往需要更早进入透析。
此外需要强调的是：并非所有中晚期糖肾都会出现尿蛋白。
实际上，没有尿蛋白的糖尿病肾病患者占比并不小。美国第三次国家健康营养调查的数据显示，在2型糖尿病合并肾衰的患者中，有36%没有尿蛋白；而我国的研究也发现，全体糖尿病肾病患者中，尿蛋白正常的占72%。
这些患者中，年纪大、女性和血糖控制良好的患者，更可能不出现尿蛋白，而直接步入肾功能衰竭。
5.高血压肾病高血压对肾脏的损害不容忽视，因为它会导致肾小动脉硬化、肾脏缺血。
在缺血的情况下，肾小管受损首当其冲，因为它依赖于肾小动脉来供血。当高血压导致肾小动脉发生硬化时，肾小管、肾间质就会因缺血而“饿死”。
此时即使不出现明显的尿蛋白，也可以发展为尿毒症。
以上病种，都是尿蛋白少、同时进展风险大的肾病。
小结
尿蛋白与肾病的严重程度，究竟有没有关系？
确实有一定关系，但不是决定性因素。
例如微小病变肾病，虽然都会出现大量蛋白尿，没有例外，但其尿毒症风险并不高，90%的患者不会发生肾衰。
因此我们不能仅凭尿蛋白的多少，来判断病情的严重程度。还需要看是哪种肾病、看该病的进展因素是什么？
如果这种肾病的进展因素，不是尿蛋白，或者尿蛋白只是一个次要进展因素，那就不要拿尿蛋白当评判标准，一定要针对病因、针对主要进展因素进行管控，才能阻断进展。
