好消息来了：
2023年11月，中国国家药品监督管理局批准恩格列净用于治疗成人慢性肾病（CKD）。
恩格列净是个啥药？能治什么肾病？恩格列净最早于2014年经欧盟批准，作为一种降糖药上市。临床应用后，又被发现能治疗糖肾、心衰，还有一部分降压、降尿酸、减重等等作用。随着多种功效被发现，恩格列净在全球范围内已经累计惠及10亿患者。
2015年，在糖尿病患者身上，发现恩格列净有改善肾脏的“疑似效果”。于是马上进行肾病试验、审批，到如今正式成为一种肾病基础药物。
“肾病基础药物”是指无需区别肾脏病种、任何肾损伤类型均可获益的药物。比如普利/沙坦类药物，以及恩格列净的同胞兄弟：达格列净，均属于肾病基础药物。也就是说，无论是糖尿病肾病，还是原发性肾病（各种原发性的肾炎、肾综、以及他们发展到的肾衰竭），还是其它肾病，均可考虑应用，以求肾脏获益。
实际上，在药监局批准之前，已经有部分肾病医生和患者向医院伦理委员会申请提前用药了。这次通过了药监局审批，今后肾科医生在开药前，便无需额外申请，可直接开具处方。这对那些想用药但嫌麻烦的人们是个好消息。
恩格列净的显效率、显效幅度如何？疗效总是肾友们最关心的，因为慢性肾脏病作为一种疑难杂症，有太多疗效不佳的患者。
本次药监局的审批依据，来源于2022年3月揭晓的EMPA-kidney试验（恩格列净治疗慢性肾脏病试验），该试验因效果太好而提前终止。
（如果继续按照原计划完成试验的话，接下来会出现“明知药物有效、却不予安慰剂组患者使用，以致于延误治疗”的嫌疑，有违伦理，于是独立指导委员会建议试验提前终止）
今年2月，研究团队展示了EMPA-kidney试验的有效性和安全性数据。试验结果表明：相比于安慰剂，恩格列净降低了肾功能恶化风险29%.
咱们记性比较好的读者可能记得：当初达格列净降低肾功能恶化风险的幅度是44%. 那恩格列净这个29%……是不是还不如达格列净呢？
这是两项不同的研究，是不能跨研究对比的。因为恩格列净挑战的是更难显效的患者：
1. 纳入患者的肾小球滤过率最低要求放低到了20，这是一个快要触及尿毒症（滤过率15）的范围。达格列净纳入的患者滤过率最低是25。
2. 纳入的患者中有一半（48.3%）的患者尿蛋白低于0.5g，让恩格列净很难通过降低尿蛋白来快捷地达成疗效。可以看出来，研究团队在刻意检验恩格列净在降低尿蛋白之外的肾脏保护能力。
如此不利的患者入选标准也敢制定，这也展示了研究团队对恩格列净充足的信心。在这个标准下，如果换做是采用螺内酯，恐怕没人有信心能成功；即便是在肾内领域风光了几十年的普利/沙坦类药物，怕也给不了研究人员信心。而且，恩格列净试验获得成功比达格列净快了5个月。
所以跨研究对比是行不通的，需要专门的头对头比较试验来看看它俩的有效性是否有区别。
肾功能恶化事件减少3成也好、4成也罢，是不是意味着：只有三四成的患者会显效？
这个“肾功能恶化事件减少3成”是这个意思：2组患者，一组用恩格列净+传统方案，另一组用安慰剂+传统方案，试验2年。2年后看结果：发现恩格列净组的患者，比单用传统方案组的肾功能恶化事件（尿毒症、透析、死亡等等）少了3成。
因为，恩格列净是一种将肾小球滤过率下降速度减慢4倍的药物（滤过率下降2.28/年→0.55/年）。如果试验时间很短，那么肾功能下降0.1%和0.4%——这是看不出恩格列净有啥优势的。
1年时，没看到明显区别；
2年时，尿毒症透析事件减少了3成（此时试验终止）；
5年、10年、30年后，两组的肾功能恶化事件比例差距将继续增大——当然了，独立指导委员会不会允许这种有违人伦的事情发生，药企投入的经费也支撑不起这么长时间的试验。
这个“降低了肾功能恶化风险29%”的试验数据是这个意思，不是只有三成患者会显效。
如果单纯看显效率，也就是能使多少患者的肾功能下降速度减慢，那么恩格列净的显效率几乎能达到100%——但是这没有太大意义。
因为恩格列净并非“对因药物”，既不能消除病根、也很难恢复肾功能，理想情况下它的作用是“无论哪种肾病都100%将尿毒症到来时间推迟4倍”。覆盖面大+肾功能恢复率低——这是所有基础药物的共同特征，并非列净独有。当然，列净类药物使肾功能下降速度减慢4倍，是目前减慢幅度最大的一类药物，这是它可贵的地方，凭此才能在重度肾衰竭斟酌用药时站稳脚跟。
从恩格列净的功效特征，我们就可以看出来，列净类药物的优缺点都比较明显：
优点是：几乎所有的肾病病种、所有的治疗方案，只要患者存在进展风险，都可以加一个列净类药物，来进一步提升疗效。
缺点是：列净的干预靶点并非肾脏的病因。肾病能否康复，医生并不能偷懒去指望一个列净来解决掉，还需要追寻病因、解除病因，从而实现真正的肾脏安全。
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