8月25号，英国“海军瞭望(Navy lookout)”网站报道了此前伊丽莎白女王号航母（R08）的F-35B坠海事故报告，2021年11月17号，在FORTIS行动部署中，伊丽莎白女王号航母领衔的第21航母打击群（CSG21）在地中海进行F-35B起飞时，由于左侧发动机堵块没有移除导致F-35B坠海。报告揭露了事故原因的同时，也揭示了导致该事故发生的英国海军内部深层次的原因，看了报道感觉很可笑，可以当做典型的反面教材，我翻译并总结了一下:
导致事故的直接原因是两名负责对事故飞机(BK-18)进行例行维护的工程师做出的错误假设造成的。BK-18计划第2天早上飞行，行动前维护(BOS)和行动后维护(POS)计划涉及彻底的检查。第一名维护工程师完成其工作，包括移除右侧进气道堵块和检查发动机。当工作完成后，由于无法携带整套的堵块，他只是将右侧堵块带回，左侧堵块仍留在飞机上。第二名工程师由于被要求协助在吊架上移动集装箱，因此其检查飞机的工作被推迟。检查过程中，没有看到左边的堵块，当时堵块可能是被吹进了进气道内部，几乎看不见(图1左)。同时晚上，不允许使用白光手电筒，以保护舰桥队的夜视能力，彩色灯进一步减少了发现堵块的机会。
飞机起飞过程中，发动机只产生了所需推力的55%，飞行员试图中止起飞，但为时已晚，飞机坠海前飞行员弹射逃生，弹射后，飞行员幸运地落在飞行甲板（我怎么记得是降落伞挂在了女王号舰艏)，避免落在水中或是被船碾过的风险，脖子被割伤，总体受伤不重。飞机在海上漂浮片刻后沉没。
事故调查过程中，发现了英国海军存在的进一步的问题：
1、装备管理混乱。关于进气道红色堵块使用、存储等记录是薄弱的，没有适当的系统可以立即确认是否还有堵块留在即将飞行的飞机上；
2、F-35B的进气道堵块经过多次迭代，但是仍不完美，飞机制造商在进气道入口处喷涂了“起飞前移除”的字样，但是英国海军617中队工程师认为这些字符容易脱落被吸进发动机，因此擦除了。同时，固定堵块的弹簧针也不总是使用，许多堵块从飞行甲板上停放飞机上被吹走的例子，包括事故发生的那天，还有几个已经从船上掉下去了。
3、事发飞机的堵块被吹/吸进了进气道内部，由于F-35B飞机S型进气道的设计，堵块在里面难以被发现。
4、机组人员短缺，训练不足。英国国防部长在2022年承认，英国总共只有33名飞行员接受过驾驶F-35B的培训，其中还包括3名交换的外国飞行员。为了产生FORTIS行动所需的113名人员，617中队不得不从英国空军207中队借用15名人员。部署的14名工程师非常缺乏经验，直接从2B阶段培训加入。整个部队中只有55%的人曾经在航母上待过，23%的人没有完成本该海上部署时强制性的舰载部队海上生存课程(EFSSC)。
5、机组人员疲劳加剧。与英国海军机组人员不同，英国空军机组在2B阶段的训练中没有资格进行飞行服务。因此被借用的217中队的人员需要在适应海军课程的同时接受在职培训。因此海军617中队从空军207中队借用工程师，破坏了整个F-35B部队的凝聚力和效率。也对核心经验丰富的人员提出了更高的要求，增加了人员疲劳程度。同时当时的疫情对全船施加的限制以及岸上作业机会有限也加剧了机组人员的疲劳程度。
6、高层人员流动频繁。617中队的高级工程军官（中校）职位两年内换了5人，在一段时间内必须由两名经验不足的军官填补。中队准尉工程师(WOEng)有4年的闪电经验，但在FORTIS行动前5个月才加入中队，从未出过海。在SEngO、两个JEngOs和WOEng的四个关键工程管理职位中，只有一个人完成了一次以上的舰载机检修。
7、机组人员不足。同时在女王号上部署的美国海军陆战队第211战斗攻击中队（VMFA-211）为每架F-35B配备了25名机组人员，而617中队每架只配备了14人。与美军相比兵力不足幅度高达44%。
8、军种间嫌隙。2000年4月，英国海军和空军建立联合鹞式飞机部队以后，英国海军就永久放弃了对固定翼航空的直接控制。后来F-35B取代鹞式飞机，继续这一安排。但在事发时617中队由海军飞行员指挥，表面上风平浪静，但是实际上海军和空军都希望各自能发挥更大的作用。
此外事故还暴露了其他几个小缺陷，包括弹射座椅上的肢体约束问题，如果不是在低速弹射，问题可能会更严重。在后来的测试中，飞行员的救生衣也未能正常充气。医疗反应相当混乱，事件发生后，船上缺乏清晰的沟通。演练大纲不包括如何应对离船很近的弹射的训练。战斗管理系统中的一些数据本应成为调查的一部分，但由于事故发生后缺乏既定程序而丢失。最后，本应帮助定位海底残骸的声纳定位信标未能启动(不知道这算不算质量问题，洛马公司负责不)，尽管坠海确切位置已知的情况下，残骸在海底的位置很容易确定。#牧星观海天#
未完，见下一条博文。
