今天早晨咨询的一个子宫肌瘤案例值得科普，37岁，2次顺产，一个10cm的子宫肌瘤，此前孕期顺利度过，现在肌瘤大了有尿频的压迫症状，要求处理。她的核磁共振提示的是子宫肌瘤有变性的可能。 对于一个10cm的肌瘤，在处理方案上大概有三类：子宫切除/肌瘤剔除/消融。我们来讨论下各个方案的利弊。 1. 子宫切除：这是一个解决子宫肌瘤问题最为彻底的手段，很多的顾虑是子宫切除是否影响健康，是否有导致更年期、脱垂尿失禁的可能性，这个问题我在此前的科普里面谈过，子宫切除最主要的是影响生育，对于健康一般不会有什么问题，子宫不是内分泌器官，切除子宫的时候会顺便切除输卵管（为降低未来卵巢癌的机会），但是卵巢会保留着。至于脱垂和尿失禁和此前顺产生孩子有关，导致的原因是因为阴道筋膜的断裂，不管做不做子宫切除都在未来有一定比例会发生脱垂和尿失禁，和切不切除子宫无关。绝经以后子宫只有核桃大小了，所以这个部位缺少了子宫，肠管马上就占位了，不存在着切了子宫这个地方少了点什么。切除子宫可以避免未来肌瘤反复复发需要反复手术的风险了，另外一个好处就是可以避免未来子宫相关的癌症（譬如宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤）的可能性，女性终身发生子宫相关的恶性肿瘤的风险在1/18左右，切了子宫这方面的问题就没有了。选择子宫切除，最微创的手段是经阴道手术或V-Notes阴道手术，其次是腹腔镜，最后是开腹，我们象她这样两次顺产历史的患者，阴道条件一般都还是可以的，大概率都是可以选择经阴道手术的，事实上我们患者即便有剖宫产历史，90%的子宫切除都是选择经阴道切除了。 2. 肌瘤剔除：单独切除肌瘤的手术目前已经成为各家医院经常做的手术，剔除肌瘤手术目前一般是可以在腹腔镜下完成，也可以经阴道手术或开腹手术完成，相对来说，腹腔镜技术掌握的医生最多，需要在腹部打3-4个孔或也可以单孔完成，相对比开腹手术，优点是创伤小，恢复快，但是缺点是若有恶性可能，如采用旋切不做保护的时候，有可能会导致肿瘤组织的播散和转移，这种几率比较低，是否是恶性的但是在术前可以通过核磁共振等方法进行鉴别。和子宫肌瘤不好鉴别的是子宫肉瘤，核磁共振是最好的手段，这一例患者虽然核磁共振提示变性，但是属于良性的变性，不是恶性的问题，采用腹腔镜也是可以的，我们如果采用腹腔镜，肯定会采用袋内旋切的方式，也就是说将肌瘤装在一个塑料袋里面做旋切，这是国际上最近这些年对于子宫肌瘤旋切进行保护的方法，避免碎片到处播散，目前也已经也是成熟的技术（可惜也因为耗材的问题不能在各家医院普及）。经阴道手术掌握的医生并不太多，但是对比腹腔镜手术，它的创伤会更小，肚子上一点疤痕也没有留，也可以相对比较完整将肌瘤切除，避免碎片播散，她有过两次阴道顺产的历史，虽然肌瘤有10cm左右大小，但是采用经阴道手术大概率也是可能的。对于子宫肌瘤剔除的手术，我们也必须要了解长期的预后，从研究的数据来看，子宫肌瘤在剔除以后，10年以后80%的病人都会有复发的问题，而肌瘤剔除手术术后粘连是一个大概率时间，粘连对于二次手术影响比较大，所以若是在10年以后需要二次切子宫或再次肌瘤剔除，粘连是导致手术风险的重要因素。 3. 消融：消融并不是什么新技术了，目前消融有海扶、磁波、微波、射频这些的，只不过消融技术目前在很多医院并不普及，并非说消融技术不好，影响消融技术普及几个原因：设备昂贵、一次性耗材、大多数妇科医生对超声不熟悉，我们开展消融技术已经差不多有15年的历史，消融技术的优点是创伤小、恢复快，几乎不存在着出血的问题，也没有太多粘连的担心。消融技术也有缺点，就是达不到肌瘤100%消失，因此在消融之后一小部分的患者症状改善部明显，需要二次切除，但是对于大多数患者来说是成功的。目前消融技术我们主要采用的是微波技术，相对于海扶、磁波和射频，它的效率更高，还可以结合宫腔镜和病理活检。 对于她这样的情况，我给她的意见是要不选择经阴道子宫切除术+双侧输卵管切除术，要不就是选择消融技术拖一拖看看能不能熬到绝经。经阴道切除子宫创伤不大，恢复也很快，可以彻底解决子宫肌瘤的问题。若不愿意接受子宫切除，可以选择消融，消融技术虽然只是萎缩，但大概率是可以改善她的症状的，消融能量通常就局限在肌瘤内部，子宫表面没有创面一般不会发生粘连，剔除手术因为可能会发生粘连导致二次手术困难的情况，所以并不首先推荐，但是若是一定想要拿掉肌瘤，那么我们必定会选择经阴道剔除肌瘤。 以上是我们对于她的案例的综合分析，她在北京已经去过协和和中日，因为她认为在国内这些医院在妇科领域已经是最好的了，协和建议她开腹（因为说变性可能是恶性），中日建议她腹腔镜。我虽然来自于协和，但是离开协和10年之后，我在子宫肌瘤的技术领域已经多样化，也毫不夸张地说在这些方面可以保持国内和国际领先。 #子宫肌瘤# #龚医生谈妇产#