慢性心衰是各种心脏病发展的最终阶段，可谓是“人类心脏病最后的战场”。严重慢性心衰患者的5年生存率与恶性肿瘤相仿，早防早治对高风险及患病人群十分重要。本文主要依据《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》，梳理慢性心衰的临床表现、诊断、分级以及药物治疗方案，以供学习。
心力衰竭
心力衰竭（心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰分类和病因
1.分类
依据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），3种心衰类型的定义如下：
2.病因
中国心衰患者的主要病因为冠心病、高血压和风湿性心脏病；心衰加重的主要诱因为感染、劳累或应激反应及心肌缺血。
症状表现
临床症状
心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、纳差等。病史收集应注意患者原发病的相关症状，如心绞痛、高血压等的相关症状。
体征
心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。
诊断与转诊
早期识别
原心功能正常或慢性心衰稳定期患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆。心衰患者体重增加可能早于显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量提示液体潴留。
诊断
早期识别心衰对患者的治疗及预后非常重要，基层医疗卫生机构作为大多数心衰患者的首诊机构，更应尽早识别心衰。慢性心衰诊断流程如下：
辅助检查
1.心电图
2.X线胸片
3.生物学标志物：
①血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测定：用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断；
在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。排除慢性心衰诊断的界值：BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L；
②心肌肌钙蛋白（cTn）：诊断原发病如急性心肌梗死；
4.经胸超声心动图：评估心衰患者心脏结构和功能的首选方法；
5. 6min步行试验。
判断心衰的程度
纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级，如下图：
慢性心衰的治疗
一般治疗
1.去除诱发因素
感染、心律失常、缺血、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等。
2.调整生活方式
限钠（<3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。一般不主张严格限制钠摄入、轻度或稳定期心衰患者限钠。心衰患者宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦应给予营养支持。卧床患者需多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。
药物治疗
慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。利尿剂用于减轻症状和改善功能。神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展。
利尿剂
慢性HFrEF患者常用利尿剂剂量及用法如下：
适应证：
有液体潴留证据的所有心衰患者。
应用方法：
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5-1.0kg为宜。利尿剂开始应用或增加剂量1-2周后，应复查血钾和肾功能。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
HFrEF的心衰患者应用ACEI剂量及用法如下：
适应证：
所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。
绝对禁忌：
①使用ACEI曾发生血管神经性水肿；
②妊娠妇女；
③双侧肾动脉狭窄；
应用方法：
尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
慢性HFrEF的心衰患者应用ARB剂量及用法如下：
适应证：
推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB。
应用方法：
从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1-2周内，应监测血压、肾功能和血钾。
β受体阻滞剂
慢性HFrEF患者应用β受体阻滞剂剂量及用法如下：
适应证：
结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。
应用方法：
起始剂量须小，每隔2-4周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
出现心动过缓（50-60次/min）和血压偏低（收缩压85-90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85mmHg）和休克患者应停用。
其他治疗方法
慢性HFpEF的治疗
对HFrEF有效的药物如ACEI/ARB、β受体阻滞剂等不能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗：
1.有液体潴留的HFpEF患者应使用利尿剂。
2.HFpEF时往往同时存在更多的临床合并症，应遵循相关指南积极控制和治疗其他基础疾病和合并症：
• 积极控制血压：将血压控制在130/80mmHg以下。降压药物推荐优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂。存在容量负荷过重的患者首选利尿剂；
• 房颤：控制房颤的心室率，可使用β受体阻滞剂或非二氢吡吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（地尔流䓬或维拉帕米）。如有可能，转复并维持窦性心律；
• 糖尿病：积极治疗和控制血糖；
• 肥胖者：要减轻体重；
• 左心室肥厚者：为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂等；
• 冠心病血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术。
来源：中国继续医学教育网订阅号
