她是我的一个子宫肌瘤的患者，44岁了，2016年4月找到我就诊的时候是因为肚子里面有一个10cm左右的肌瘤，这个肌瘤发现有3年了，每年都在长大，从最初发现时候的5cm，当地医生就建议她做手术，她不愿手术拒绝了，但是挡不住肌瘤的逐渐增大，经过3年，肌瘤长大到了10cm，肌瘤超声报告提示肌瘤大小为10.4*8.9*8.3cm，产生了腰酸、不能憋尿的压迫症状，在外面的医院仍然建议她做开腹手术切除肌瘤。    出于对手术的害怕，她决定从山东到北京来看看是否有别的办法来治疗子宫肌瘤。     传统治疗子宫肌瘤的方法是开腹子宫切除或者子宫肌瘤剔除，现在子宫肌瘤切除子宫的在目前全国各地妇科仍然是第一位的手术原因。最近10多年，腹腔镜、宫腔镜等微创手术也逐渐成为治疗子宫肌瘤的主流手段，因为其微创性也逐渐得到了患者的欢迎，也成为妇科医生们的首选，目前大概90%以上的子宫肌瘤都可以通过腹腔镜、宫腔镜这些微创手术来完成。 图2. 高强度聚焦超声将超声波聚集起来加热组织     高强度聚焦超声的原理是类似于太阳灶，大家知道太阳灶是将太阳光聚焦起来加热，在焦点的位置，密集的太阳光可以起到加热的作用。高强度聚焦超声就是把超声波象太阳灶一样聚集起来，超声波具有穿透组织的能力，聚集起来的超声波能量同样也可以起到加热组织的作用，一旦超声能量加热起来以后局部的组织温度达到65度，那么就会发生组织不可逆的坏死。超声波通过的路径上的皮肤、皮下组织、肌肉、膀胱因为超声波能量没有达到足够的剂量，所以不会发生组织的损伤，所以这是一种隔空打瘤的技术。相比于手术，这样的治疗没有刀疤，也没有像手术一样的疼痛（治疗一般都是轻度可以忍受的疼痛），因此高强度聚焦超声治疗也被称之为无创治疗。 图3. 磁波设备     我们采用的技术是由以色列Insightec公司研制的ExAblate（俗称“磁波”），治疗中采用的是核磁共振温度监测。治疗是在静脉镇痛麻醉下进行的，保持患者处于清醒的状态为的是确保在治疗中避免神经的损伤。     整个治疗的过程和在手术室里面血淋淋的画面是截然不同的，她趴在核磁共振的机器里面，肚子紧贴在一块胶垫上，胶垫的下方是弧形的超声发射源，通过计算机的控制，将超声波精确地聚集在设计的靶点上。 图4. 规划治疗方案     在核磁共振成像的图片上，我们画出了一个目标消融的靶区（图4中黄色线标记的部分），这部分的肌瘤组织将会被破坏，为了不破坏掉肌瘤包膜外正常的肌层组织，我们规划靶区的时候是距离边界保留了0.5~1cm的不治疗区（这对有生育要求的病人尤其重要，可以避免因为正常的子宫肌层受损导致孕期子宫强度减少）。 图5. 计算机根据规划的区域自动计算出治疗的点 图6. MRI在治疗过程中实时显示目标区域的温度     在治疗过程中核磁共振不仅仅起到了定位的作用，而且会将组织内实时的温度回传（图6）。一旦当局部温度超过了65度，我们就可以判定局部的组织发生了坏死，若是局部温度没有达到60度，就需要提高能量再次消融。     经过4.5个小时的努力，她的肌瘤被我们消融了72%的体积，仅仅在肌瘤的边缘残留一个小小的边没有坏死，整个治疗过程医生不再是象过去一样是在血淋淋的画面中进行的手术，整个治疗过程没有出一滴的血。磁波治疗我们需要的时间远远比做腹腔镜手术要多，但是治疗是无创性的，她可以做了治疗立即就可以下地了，在门诊休息1~2个小时她就可以回酒店休息了，再在家休息2~3天就可以回去工作了。作为经常做手术的妇科医生来说，我是愿意为的病人选择一种伤害更加小的治疗手段的，哪怕它会让我们花更长的时间来完成治疗。 图7. 治疗前后肌瘤经线的变化     在治疗后的3个月，她复查了核磁共振，肌瘤萎缩到了91*71*73mm大小，虽然经线上看起来肌瘤缩小的不算多，但是实际上肌瘤内部从增强核磁共振来看已经发生了缺血坏死（图中黑影的部分），算体积减少了39%，她尿频和腰酸的症状有了明显的缓解。治疗以后的11个月，再次复查的核磁共振提示肌瘤缩小到了85*69*67mm，肌瘤内部完全缺血坏死，体积缩小了50%。缺血坏死的肌瘤不再具有生长的能力。这里面顺便提下，在高强度聚焦超声治疗以后若是复查超声，应该只是会看到肌瘤大小的改变，看不到肌瘤内部发生的坏死，坏死需要用超声造影或者增强核磁共振才会看到改变。坏死的肌瘤会是怎么样，     她因此避免了一次子宫肌瘤的手术，目前掌握这一技术的医院、医生还并不太多，尤其是妇科医生自己来操作设备做治疗的医生还不多。不过我坚信对病人有利的技术都应该是会得到患者欢迎的，正如20年前刚刚开展腹腔镜的时候，有很多医生会说腹腔镜看不清楚，做不干净，而现在腔镜已经成为主流，作为妇科医生也应该积极掌握起这项新技术，造福患者。 #子宫肌瘤可以不做手术吗?#