于大爷放支架的时候还不到80岁，今年82岁了。

2018年，于大爷因为冠心病心绞痛做了冠状动脉支架置入手术，术后就吃上了抗血小板药阿司匹林和替格瑞洛。

两种抗血小板药一起用，医学上说是 “双联抗血小板治疗”，下面简称“双抗”，为的是强化抗血小板、防血栓。

本来这种治疗，一般是吃满1年后停掉1种药，单用1种抗血小板药，“单抗”就可以了。可是于大爷忘了，医生给的出院小结也不知道落哪儿了。每次到医院开药就说是放了支架医生让吃的，竟稀里糊涂地过了5年多。直到最近一个多月里多次发生鼻衄，也就是鼻出血，才算把这事儿翻了出来。

鼻出血，耳鼻喉科检查只是鼻腔粘膜干燥，心内科医生核对了他服用的所有药物，发现他5年多来一直服着两种抗血小板药。赶紧停掉一种，鼻出血算是止住了。

还好只是鼻出血，不是重要部位比如颅内出血；还好鼻出血一下子就能发现，要是消化道出血还不一定能及时发现；还好出血量不算大，及时止住了，没有更严重的后果。万幸！

这样的患者其实也时常遇到，冠脉放了支架，吃上“双抗”药3、4年不肯停、忘了停的，只是没遇到这么大年纪的。

因为在冠状动脉放支架或者是球囊扩张的过程中，血管内膜是损伤的，损伤的内膜就容易形成血栓。而因为内膜损伤后会刺激血管壁增生，扩张开的血管很容易再狭窄，所以支架或球囊上会涂上药物，来抑制血管壁的增生，预防再狭窄。可这样一来，再狭窄是抑制了，血管内膜的修复却减慢了。没修复好的内膜表面粗糙，容易吸附血小板，又增加了血栓风险。所以医疗从来都是双刃剑，利弊相间的。

如果支架内血栓形成，冠状动脉就会突然完全闭塞，心肌的血供一下子停止了，那是非常危险的。

所以，冠脉支架或球囊扩张术后，医生就会让患者服用两种抗血小板药，阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛，来强化抗栓。这3种药都是抗血小板药，只是作用方式和作用点不同，阿司匹林是一类，氯吡格雷和替格瑞洛是一类。

可是，抗血栓就会增加出血风险，强化抗栓，出血风险就更高了。

强化抗血小板治疗遇到的首要问题就是出血。出血要是发生在重要部位或者大出血同样危险，如脑出血、消化道大出血等，同样会加重病情，甚至增加死亡率。

研究发现，和6～12个月的双联抗血小板治疗比较，延长服药时长虽然可以降低心肌梗死和支架内血栓的风险，但是大出血及全因死亡风险增加。绝大多数的研究都显示，超过12个月的“双抗”治疗没能降低缺血事件的风险，反而增加了出血风险。

所以，冠脉支架术后双联抗血小板治疗的患者，要注意预防出血，要注意及时改为单药。

抗栓和出血，本身就是矛盾的事儿，在放支架这儿遇上了，只能是“两害相权取其轻”了。重要的是把握好时机，严密观察病情，及时调整治疗。

在支架植入的早期，要强化抗血小板治疗，预防支架内血栓形成，该吃两种双抗血小板药就得吃。吃到一定时间，血管内膜修复好了，病情稳定，该减药时就减药。以后再有不稳定型心绞痛发作，也可以短时程“双抗”。

医学上一直在研究冠脉支架术后“双抗”的时长问题。比如采用新型药物支架，把术后“双抗”的时长缩短到6个月，这样和“双抗”12个月比较，血栓和出血事件都没有明显差别。阜外医院研究发现，对稳定性冠心病合并糖尿病患者、还包括老年患者, 置入药物支架后阿司匹林联合氯吡格雷“双抗”持续1年以上没发生过心血管事件和出血的，“双抗”延续到24个月，可以减少缺血事件风险,而不增加临床相关出血风险。不过，也只是延长到2年。

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