《对痛风，我们了解多少？（二）》
接《对痛风，我们了解多少？（一）》
很多人以为，痛风的表现就是游走性疼痛。这可能是对痛风的最大误解。
高尿酸血症很常见，但大多数高尿酸血症者并没有痛风。但他们中很多人有游走性疼痛，就怀疑自己是痛风。甚至，还有医生因为高尿酸血症，而把这样的疼痛误诊为痛风。
了解痛风的临床特征很重要。要从临床特征出发，而不是看到血尿酸水平高，就想着诊断痛风。
一、痛风的流行病学
男性的痛风发病时间往往早于女性，儿童很少发病。
青春期前，无论男女的血尿酸水平通常都偏低。而从青春期到绝经期前，女性比同年龄的男性的血尿酸水平要偏低。这可能跟雌激素有关。雌激素有利于降低血尿酸水平，也可能抑制尿酸盐结晶引发炎症。
这就带来一个现象：
男性的痛风发病率在 30 多岁～40 多岁增加，女性则为 50 多岁开始。
除年龄、性别外，肥胖、饮食、医疗行为是导致痛风发作的重要因素。
肥胖是导致高尿酸血症、痛风的重要基础。实际上，如果没有特定基因的改变，40 岁之前的不肥胖者几乎不会有痛风发作。现在有越来越多的高尿酸血症、痛风病人，其原因就是肥胖的流行。
研究发现，饮食对高尿酸血症有影响，但并不大。
一篇 meta 分析纳入了针对一般人群中无痛风也未使用降尿酸治疗欧洲裔患者的人群队列研究数据，发现膳食对基线血清尿酸水平总体影响远小于常见全基因组单核苷酸变异 (≤ 0.3% vs 23.9%)，对痛风风险的影响亦是如此。
这说明基因的影响其实远大于饮食。尽管如此，我们也不能因此而忽视饮食的影响。比如，饮酒。
尽管很多饮食习惯会增高血尿酸水平，但最肯定也是最强的诱发痛风的还是饮酒。酒精有多个机制可以引起痛风。比如，抑制尿酸的排泄，增加血尿酸的生成，以及直接诱发身体炎症。这些都让痛风高发。
除饮酒外，动物蛋白质摄入也有一定影响。这可能是因为长链脂肪酸可能提供 NLRP3 炎症复合体激活的信号。
痛风发作的核心是尿酸结晶引发的炎症，仅仅是尿酸结晶是不足以引发痛风的。
实际上，乳制品摄入是利于预防痛风发作的。除乳制品可以降低血尿酸水平，还跟它含有一些抗炎症成分有关。
游离糖饮食通过两个方式增加痛风风险：
一方面果糖可以直接抑制尿酸的排泄，增加炎症风险。
一方面游离糖会让人更容易肥胖，从而引起高尿酸血症。
医疗行为是痛风发作的高危因素。比如，住院是公认的痛风发作危险因素。这可能是因为导致住院的各种因素都可能增加血尿酸水平，增加身体炎症。其中比较突出的有：创伤、手术、利尿剂、钙调磷酸酶抑制剂等。
比较容易忽视的还有 β 受体阻滞剂可引起血尿酸高，以及增加「新发痛风」的风险。相反，钙通道阻滞剂会降低相关风险。
也注意到，疫苗接种也可以诱发痛风。有研究发现，疫苗接种的 48 小时内，痛风发作的风险是未接种者的 2 倍。毕竟疫苗接种本身是一种促免疫炎症的行为。考虑到收益，反对因为担心痛风发作而拒绝接种疫苗。而且，发作风险的绝对值并不高。
图1：住院是痛风发作的高危信号
二、痛风的临床表现
痛风发作可以分为单关节发作、多关节发作。
首次痛风发作几乎都是单关节。最常为拇趾底部 (第一跖趾关节，称为足痛风)，其次是膝关节。再就是踝关节、足背、腕关节、手指、鹰嘴囊。这些关节往往是痛风反复发作时累及。
多关节病变往往是未治疗的反复发作者。但是，继发于骨髓、淋巴增殖性疾病（比如，白血病）、器官移植病人的痛风病人，相对易见「首次发作即为多关节受累」。这可能是因为疾病和药物的因素，导致他们的血尿酸水平异常的高；且同时他们的全身炎症反应也相对剧烈。
剧烈疼痛、发红、皮温升高、肿胀这是痛风的关节特征。因为疼痛剧烈，病人往往导致关节功能短暂丧失。发作的严重程度通常在 12 ~ 24 小时内达到高峰；体现了痛风发作时，那「迅疾如风」的特征。
痛风发作在夜间和清晨 (午夜至 8:00 之间) 最为频繁，发作的可能性是白天的 2 倍以上。有意思的是，多数病人未经治疗也可以逐渐自发缓解康复。但未经治疗者容易反复发作，给生活带来极大的不便。
痛风石对身体的损害也值得重视。虽然痛风石通常不会直接引起疼痛。但痛风石会导致相关组织的破坏，甚至丧失功能。比较突出的是关节区域的痛风石。关节腔的痛风石会导致骨关节及周围组织破坏，导致关节功能丧失。这会引起残疾。
图2；痛风石对关节的破坏，参考 2
痛风也可以损伤肾脏等内脏，限于篇幅将于下期讨论。
（未完待续）
补充阅读：
1，《与李清晨老师商榷癌症筛查：绝对获益没那么大，相对获益并不小》
2，《水痘是怎样的疾病（上）？》
3，《药物引起的风湿病（2）：骨软化症》
4，《系统性红斑狼疮很可怕吗？》
……
参考资料：
1，《Rheumatology》（第 7 版）
2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 11 版）
3， Uptodate 临床顾问
