《罕见病18：「家族性地中海热」有何特点？》
接上文：《罕见病17：「家族性地中海热」是什么病？》
根据北京协和医院自身炎症性疾病（autoinflammatory diseases， AUID）诊疗中心、以及国内多家医院的调研，中国人的 FMF 临床表现跟欧美对 FMF 的经典描述有较大差异。因此，笔者会分开描述。
一，起病年龄
1，经典描述：
约 20% 的患者首次发作在 2 岁前，67% 的患者 10 岁前发病，90% 在 20 岁前发病，少数人在 20 岁后发病，50 岁后发病的极少见。
2，国内报告：
北京协和 AUID 中心的成人患者资料：71.4% 起病年龄在 20 岁后起病！平均发病年龄 30 岁（13 岁-50 岁）[1]。北京协和的 AUID 是成人风湿免疫科、且目前搜集的病例数不够多。
而 2017 年 7 月北京协和儿科报道 12 例儿科 FMF 病人（有 2 例临床拟诊、基因确诊），全部在 10 岁前发病[2]。
2014 年 2 月至 2018 年 6 月在香港大学深圳医院儿科就诊的 6 例 FMF 病人，全部是 10 岁前发病[3]。
总的来说，由于中国 FMF 病人的数量不多，没有集中统计数据库，因此没能全面统计起始发病年龄；所以说中国 FMF 病人的起始发病年龄是不清楚的。
二，触发因素与前驱症状
1，经典描述：
相当部分病人可识别诱因，比如：剧烈运动、情绪压力、间发性感染、寒冷暴露、手术和月经而发作。近 50% 的患者在全面发作前数小时描述了焦虑、食欲异常、易激惹、味觉改变、肢体麻木等早期或先兆症状。病人的先兆可能是固定的。
在妊娠期，约 1/3 的FMF 患者病情恶化，1/3 的患者改善，其余患者则保持不变。
2，国内报告：
北京协和医院 AUID 中心的成人患者只有一例明确报告第一次发作是跑步后诱发该病人后续发作都是无明显诱因[4]，其他病人没有明确报告诱发因素。
国内其他报告多数是无明确诱因，亦或者没有描述诱因；也没有报告先兆症状。
三，发病病程与发热特征
1.，经典描述：
发作时为突然起病，症状迅速达到巅峰（发热、疼痛等症状皆然）、症状持续 1 到 3 天便逐渐消退。发热可单独出现，也可伴有 FMF 的其他表现。少数情况下，发热可能是唯一或初始症状，会被视作为不明原因发热。
在发作间隔期间完全无任何症状。每次发作间隔时间没有规律，短则 1 周，长则几个月，甚至几年才发作一次。虽然多数间隔的时间会为 2 到 4 周。发热温度多数在 38° 到 40° 之间，少数为低热即 37.5° 到 38°。
在接受秋水仙碱治疗的 FMF 患者中，急性发作时可能不出现发热。
2，国内报告：
北京协和医院的个案报道提示中国的成人 FMF 患者的发热可以为 3 到 5 天，甚至有达到 2 周的[1,4]。而香港大学深圳医院儿科报道的 6 例儿童患者最长可到 8 天，多数在 3 天左右[3]。
国内病人的间隔时间也不固定。北京协和的报告的成人 FMF 有每个月 5 次-6 次，有半个月到 2 个月，以及 1 个月到 1 年的[4]。而香港大学深圳医院儿科报道的 6 例儿童患者间隔 4 周最常见，少数是 4-8 周，或 2-4 周[3]。
图：FMF 经典发病病程。来源：参考 4
四，除发热外的经典症状
腹部症状
1，经典描述：
腹痛是 FMF 的常见表现，中东地区有阵发性腹痛的 FMF 患者可达 95%；腹痛和压痛最初可能是局限的，然后范围逐渐扩大。由于腹痛的原因是腹膜炎症，常出现腹膜炎的体征，如肌卫、反跳痛、板状腹和无动力性肠梗阻。发作期间经常观察到便秘，但也有 10%-20% 的病人在发作时报告腹泻。
此外，约 30% 的儿童伴有呕吐 。这些表现可能误认为是外科急腹症而导致诊断延迟，有时甚至导致徒劳的手术。在没有使用秋水仙碱治疗的病人时，反复发作的腹膜炎症可能引起的长期并发症是腹腔粘连，输卵管闭塞和不孕。秋水仙碱治疗后已经不多见。
2，国内报道：
中国 FMF 病人的腹痛发生率并不高。比如，北京协和医院的一组报告共有 7 例成人 FMF 病人，其中有 4 例（57%）有腹痛/腹泻，有 1 例患者因为腹痛而行阑尾切除术[1]。而另一组报告的 3 例成人患者，一例是腹部隐痛，一例没有腹痛，最后一例才有显著腹痛[4]；
而香港大学深圳医院儿科报告的 6 例患者里只有 2 例（33.3%）出现腹痛，没有发现便秘和腹泻[3]。北京协和医院儿科的 12 例病人里，1 例有脾肿大，1 例有腹泻和肝酶增高[2]。
值得注意的是，北京协和医院有一项针对疑似自身炎症性疾病（autoinflammatory diseases， AUIDs）患者的调研发现：具有发作性消化道症状的（≥16 岁）病人有 39 例，而 FMF 有 11 例，是最常见的 AUIDs[6]。
因此，尽管中国的 FMF 病人有典型腹部症状的相对不多；但有 「 发作性发热+发作性腹部症状 」 时，应能想到 FMF。而诊断 FMF 时，不能因为经典描述里的 FMF 的腹部症状很多，而对中国病人否定 FMF 的可能性,
胸部症状
1，经典描述：
33%-84% 患者出现胸痛；亚美尼亚 FMF 患者的胸膜炎发生率更高。胸痛可能是由胸膜炎症引起的，也可能是由膈下炎症引起的牵涉痛所致。胸膜炎症通常表现为单侧胸痛，随着吸气或咳嗽加重。
患者常有少量的一过性胸腔积液。液体分析显示积液为渗出液，以中性粒细胞为主。发作常在 3 日内缓解，但也可能持续长达 1 周。出现胸膜炎的患者也会伴发心包炎。一些患者因反复发作而出现胸膜增厚和粘连。
图：A 因多次腹部手术留下疤痕；B 为大量心包积液，C 为同一病人治疗后心包积液消失。来源：参考 7
2，国内报告：
北京协和医院的一组报告共有 7 例成人 FMF 病人，其中有 2 例（29%）有胸痛（胸膜炎/心包炎）[1]。而另一组报告的 3 例成人患者，只有 1 例存在显著胸痛[4] 。
而香港大学深圳医院儿科报告的 6 例患者没有发现胸痛等胸部症状[3]。但北京协和医院儿科报道的 12 例病人里有 1 例显著的胸腔积液[2]。
参考文献:
1，沈敏 ， 吴迪 ， 曾小峰，《中国成人自身炎症性疾病临床和基因型特点: 成人自身炎症性疾病单中心报道》，中华临床免疫和变态反应杂志 , 2016 , 10(4) :325-333,
2，李冀 ， 孙之星 ，《秋水仙碱治疗儿童家族性地中海热 12 例分析》，中国实用儿科杂志 , 2017 , 32(7) :522-525
3，毛伟华，余婷婷 ，梁伟玲等，《儿童周期性发热综合征 17 例分析》，重庆医科大学学报 2020 年第 45 卷第 8 期
4，沈 敏，唐 琳 ，李 健等，《中国汉族成人起病家族性地中海热三例》，中华临床免疫和变态反应杂志 2016 年第 1 期
5，Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 11 版）
6，邓 丽，吴 迪，沈 敏，《具有消化道症状的成人自身炎症性疾病临床特点》，中华临床免疫和变态反应杂志 2019 年 2 月第 13 卷 1 期
7，Abdurrahman TUFAN , Helen J LACHMANN，Familial Mediterranean fever, from pathogenesis to treatment: a contemporary review，Turk J Med Sci. 2020 Nov 3;50(7):1591–1610. doi:10.3906/sag-2008-11
