他汀类药物（羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）是动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防和二级预防的基石，该类药物可明显降低非慢性肾脏病患者心肌梗死、卒中和高危患者的全因死亡风险。他汀类药物作用包括降低低密度脂蛋白和胆固醇、抗炎、稳定斑块、改善内皮细胞功能乃至部分逆转粥样硬化等。目前多项研究表明，他汀类药物也能让慢性肾脏病（CKD）早期患者获益。
心血管疾病是血液透析人群的首要威胁，那么，他汀类药物也是透析患者的“灵丹妙药”吗？我们来看指南推荐[左上]
2013年KDIGO慢性肾脏病血脂管理临床实践指南建议：≥50岁的慢性肾脏病患者（长期透析者除外），可使用他汀类药物治疗；在年龄≥50且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2的CKD患者中（G1-G2），推荐应用他汀类治疗（1B），在年龄≥50岁、eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未接受慢性透析或肾移植（G3a-G5）的患者中，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗。推荐18-49岁的慢性肾脏病人群，若伴有≥1个危险因素（心血管疾病、糖尿病、既往缺血性卒中、估计10年ASCVD评分＞10%），开始使用他汀类药物进行治疗（2A）；接受透析治疗的慢性肾脏病患者不推荐他汀治疗，因为目前缺少相关的证据证明启用他汀治疗会对这类患者带来获益。但若在透析前就已经使用了他汀类药物，则可不停药。
2019年ECS/EAS指南建议：对于非透析依赖性3-5期慢性肾脏病患者，建议使用他汀类药物或他汀类和依折麦布联合治疗。对于没有动脉粥样硬化心血管疾病的血液透析患者，不建议开始他汀类药物治疗。
我们再看近期研究结果[碰拳]
德国糖尿病透析研究（4D）试验在1255名接受维持性血液透析的2型糖尿病患者中发现，与安慰剂相比，20mg/天阿托伐他汀对心血管死亡、非致死性心肌梗死和中风的主要终点事件无统计学意义。同样，评估瑞舒伐他汀在维持性血液透析患者中使用的研究——生存和心血管事件评估（AURORA）试验表明，他汀类药物虽可降低血液透析患者胆固醇水平，但并不能降低心血管疾病发生风险。
2021年发表于《美国心脏杂志》（American Heart Journal,AHJ）上的一项观察性研究，该研究选取197716名接受透析治疗的动脉粥样硬化（ASHD）患者，使用倾向评分法将使用与未使用他汀类药物患者配对，使用cox模型评估来评估他汀类药物的使用与致命或非致命性心肌梗死、卒中和全因死亡率的关系。观察662天，发现使用他汀类药物者发生致命或非致命性MI或卒中的风险相似（HR=1;95%CI 0.97-1.02），全因死亡率风险略低（HR=0.96；95%CI 0.94-0.98）。他汀类药物使用也与前2年的全因死亡率、非致命性MI、卒中的风险适度降低相关（HR=0.9；95%CI 0.88-0.91），但此后没有持续（HR=0.98；95%CI 0.96-1.01）。该研究表明，在ASHD的透析患者中，使用他汀类药物与不使用他汀类药物发生致命或非致命性MI或卒中的风险相似。
台湾一项针对患有ESRD的（20-40岁）年轻成人的队列研究，研究使用他汀类药物能否降低其全因死亡率及发生心脑血管事件（MACCE）的风险。根据他汀类药物的使用情况，分为他汀组（n=771）和非他汀组（n=1709）观察1年，倾向评分匹配基本特征后，发现他汀组主要不良心血管（2.65%vs1.44% HR=1.87）和急性心梗（1.51%vs0.3% HR=5.34）发生率更高。全因死亡率、心血管死亡风险及卒中在两组之间并没有显著差异。该研究表明，在接受透析的年轻成人ESRD患者中，他汀类药物的使用对降低心血管事件的发生及全因死亡风险方面无任何保护作用。
以上数据表明，传统他汀疗法在接受血液透析患者中效果有限或不存在。
然而，也有一些观察性研究显示，他汀类药物治疗可降低血液透析患者的全因死亡率。
韩国一项回顾性研究纳入65404名患者旨在评估他汀类药物对接受维持性血液透析的ESRD患者全因死亡率的影响。结果发现，与开始透析后未使用他汀类药物相比，他汀类药物使用组的风险比显著降低（HR=0.48 95%CI0.47-0.50，P＜0.001），且他汀-依折麦布联合用药显示出给更高的生存益处，即使倾向评分匹配后也保持不变。该研究表明，在接受维持性血液透析的成人患者中，他汀类药物治疗，最好与依折麦布联合使用，可降低全因死亡率。
日本一项小型回顾性观察性研究选取339名透析患者，研究他汀类药物对日本透析患者预后的影响，平均观察4.1年发现，他汀类药物显著降低了死亡风险（HR=0.56 95%CI0.48-0.96，P=0.02），生存分析显示，他汀类药物组死亡风险显著低于非他汀类药物组（HR=0.54 95%CI0.29-0.99 P=0.049）,倾向匹配分析结果仍保持一致。
他汀类药物在透析患者冠状动脉事件发生后的二级预防中也表现出了积极的效果。韩国一项回顾性研究选取150例维持性血液透析PCI术后患者，随访3.15年发现，他汀类药物显著降低了不良事件发生风险。台湾一项评估中高强度他汀类药物对急性心肌梗死后透析患者死亡率和心血管结局的回顾性研究中也得到相似的结论，中高强度他汀类药物治疗降低了急性心肌梗死后透析患者的全因死亡率及心血管不良事件的发生。以上研究表明，他汀类药物在透析患者心肌梗死和（或）冠状动脉介入治疗后具有积极作用。
Eur J Clin Invest杂志2017年发表的一篇文章发现：他汀药物的使用与基线冠状动脉钙化水平以及快速进展的冠状动脉钙化评分相关。他汀药物降脂、稳定斑块，防止脂质斑块破裂，使内膜钙化是局部的血管钙化，是有益的。透析患者血管钙化为非动脉粥样硬化性钙化，由钙磷异位钙化、骨和矿物质代谢异常引起的血管钙化，钙化往往普遍存在，包括了全身大中小血管钙化。他汀类药物会加重透析人群非动脉粥样硬化性钙化的形成，使钙化更广泛，这可能是不利的。
值得提醒的是，临床研究是存在人群限制的，国外的研究不一定适用于国内人群。另外，很多研究设定了入组和排除标准，研究结果可能不适用于纳入对象以外的人群。
临床中很多血液透析患者都在用他汀类药物，我们建议一定要评估风险利弊（他汀类药物存在肝损伤、肌损伤、升高血糖、影响罗沙司他药效、胃肠道反应等风险），把握合并用药配伍禁忌，定期监测肝功能等指标，并且在不影响效果前提下维持低剂量用药。
我们认为，血液透析患者最重要的是做好容量评估与管理，维持血红蛋白达标，血压达标，严格控制矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD），避免营养不良，这些对心血管的保护才是至关重要的。
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参考文献
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