编者按：

原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)，简称原发性甲旁亢，是一种相对常见的内分泌疾病，无症状PHPT已经成为欧美国家PHPT的主要形式，约占80%。目前我国无症状PHPT构成比逐渐增加，部分地区甚至达到一半左右。无症状PHPT并非代表患者完全没有靶器官受损，可出现某些部位骨密度下降。在2024内分泌代谢疾病前沿进展论坛（CDEF2024）上，中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授围绕“正常血钙的原发性甲旁亢——高甲状旁腺素的鉴别诊断”展开了精彩详实的报告。《国际糖尿病》现整理其精粹，与广大同道们共享！

甲状旁腺功能亢进症经典定义

高甲状旁腺素血症（HPTH）根据病因分为原发性、继发性、三发性、异位甲状旁腺功能亢进症和假性甲状旁腺功能减退症，其中前四者属于甲状旁腺功能亢进症。PHPT系由甲状旁腺组织原发异常致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加，肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加等的一组临床症候群[1]。

表1. 高甲状旁腺素血症的鉴别诊断

PHPT分类及临床表现[1]

PHPT可分为三种类型。（1）典型PHPT（症状性或无症状性）：Ca+PTH升高；（2）正常激素型PHPT：Ca升高，PTH正常；（3）正常血钙PHPT：Ca正常，PTH升高。

需要注意PHPT患者的生化谱变化：2/3正常激素型PHPT患者可能会暂时恢复到正常状态，3/4的典型PHPT患者可能会在5年内的某个时间点表现较轻的生化异常状态。

正常激素型PHPT（典型PHPT前期）的特点为血钙水平升高；血清PTH水平正常。临床上需明确区分血钙正常的原发性甲旁亢与血钙正常的甲旁亢。血钙正常的甲旁亢包括：血钙正常的原发性甲旁亢、原发性甲旁亢伴维生素D（VitD）缺乏、VitD缺乏导致继发性甲旁亢。血钙正常的甲旁亢非特异性表现见表2，还需除外以下情况，如吸收不良性胃肠道疾病、肝病、VitD缺乏、高钙尿症、服用影响钙稳态的药物、GFR<60ml/min、其他已知代谢性骨病。上述往往会导致继发性PTH升高。

表2. 血钙正常的甲旁亢的非特异性表现

PHPT临床表型包括高钙危象、经典型、无症状、亚临床型（正常血钙）四种（图1）。

图1. PHPT典型的临床表现

（1）无症状PHPT：血清PTH升高，但血钙仅轻微升高（不超过正常上限的0.25mmol/l）。无高血钙和PTH过多相关的经典症状和体征。无症状PHPT并非代表患者完全没有靶器官受损，而是可出现某些部位骨密度下降，骨密度在手术切除病灶后也能升高，在多数发达国家，无症状PHPT已成为PHPT的主要形式。

（2）正常血钙PHPT(NPHPT)：又称亚临床PHPT，其生化谱特点表现为血钙水平正常、血清PTH水平升高、没有继发性甲旁亢的依据。诊断NPHPT的标准包括：患者白蛋白校正的总血钙或离子钙需一直正常；必须排除引起继发性甲旁亢的原因：VitD不足和肾功能减退。患者的血清25OHD水平需持续≥30ng/ml，eGFR高于60ml/min；还需排除其他可能造成血清PTH升高的用药和疾病，如应用噻嗪类和锂制剂、高尿钙和与钙吸收不良有关的胃肠道疾病等。

PHPT的诊断流程及处理[1]

根据患者病史、体格检查等临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存做出定性诊断。PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗，其中手术为PHPT首选的治疗方法（图2）。

图2. PHPT的诊断流程及处理方法

针对无症状PHPT的治疗方案中，推荐甲状旁腺切除术。无症状PHPT手术指征包括：①高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L；②肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min；③任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差（Ｔ值＜-2.5），和／或出现脆性骨折；④年龄＜50岁；⑤患者不能接受常规随访。正常血钙的甲旁亢处理通常建议随访，对于是否需要手术治疗尚存在争议。

小结

整体而言，无症状或亚临床PHPT长期进展为显著甲旁亢的危险较低，但无症状PHPT并非真正的“无症状”。无症状PHPT患者大部分需要手术治疗。亚临床（血钙正常）PHPT的预后尚不清楚。

参考文献：1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华医学会内分泌学分会,中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组.《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2014,7(3):187-198.