张先生才38岁，可已经因为冠心病做过药物球囊扩张了。术后，一直吃着降胆固醇的阿托伐他汀。到医院去复查，低密度脂蛋白胆固醇才2.26mmol/L，张先生挺高兴，正常的。可医生一看，却说太高了，要降到1.8mmol/L以下。

46岁的李先生，高血压，还胖、还吸烟，倒是吃上降压药了。到医院医生一问血脂，说是体检时查了，都正常。拿出化验单一看，总胆固醇5.12mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，没有“↑”、“↓”的箭头，可医生也说高了，“低密度”要降到2.6mmol/L以下。

明明化验单上血脂胆固醇在正常值范围内，医生却说是高了，要降。

那到底血胆固醇多高算是高呢？

临床常用的判断血脂水平的指标是血脂四项（），里面有总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。这四项在化验单上是有正常值范围的。

可血脂虽然有正常值，但那是对一般健康人、心血管病低危人群而言的。对于有病的人，则是不同情况有不同的标准。是心血管病患者？还是心血管危险因素多的人？这和健康人、心血管危险因素少的人，要求和标准都不一样。所以，不是一个正常值就全能包括的。

来看下面这张表。

这是《中国血脂管理指南（2023）》中列出的“中国动脉粥样硬化性心血管病一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准”。

所谓低危人群，就是一般说的健康人群，没有心血管病，也没有或者很少有心血管危险因素的人。

表格里红色字体的那一行，“合适水平”，就是平时医院检测血脂的正常上限值标准。

这张表里，不止是血脂四项，还有非高密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白a。

非高密度脂蛋白胆固醇，就是血液中除了高密度脂蛋白胆固醇以外的其他脂蛋白所含的胆固醇总和，是用总胆固醇减去“高密度”得出来的。这是“低密度”之外的另一个心血管风险指标。脂蛋白（a），是因为研究发现它和动脉粥样硬化心血管病、主动脉瓣钙化有关，所以也重视起来。

上面的标准是对健康人、也就是心血管病低危人群的标准。

对于有心血管病、糖尿病、慢性肾脏病的患者，对高血压合并危险因素的患者，对有多项心血管病危险因素的患者，对血脂胆固醇水平的要求就不一样了。具体是分中危、高危、极高危、超高危的。危险程度不同，对胆固醇水平的要求就不同，指标主要是低密度脂蛋白胆固醇，其次是非高密度脂蛋白胆固醇。

今年发布的《中国血脂管理指南（2023）》，对中危患者血脂管理的要求更严格了。

对于中危患者血胆固醇的要求，由先前和低危一个标准，改为和高危一个标准了。都是要求把“低密度”降到2.6mmol/L以下、“非高密度”3.4mmol/L以下，也就是血脂“理想水平”的标准。

对极高危患者，“低密度”就要求在1.8mmol/L以下。超高危呢，在1.4mmol/L以下。

“非高密度”的标准，都是“低密度”+0.8。

对于这些极高危、超高危的患者，不仅绝对值有要求，还有相对标准。那就是要求治疗后“低密度”的降幅，要达到基线水平的50%以上。

那心血管病的危险程度又是怎样划分的呢？

有具体的标准，这里大致说一下。

像40岁或以上的糖尿病患者，慢性肾脏病3到4期的，或者血脂胆固醇特别高的人，直接就定为高危，血胆固醇就要控制在“理想水平”之内，“低密度”＜2.6mmol/L。

其他的人根据危险因素。危险因素有年龄（男性≥ 45/女性≥55岁）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇低等。要是55岁以下，还有2级高血压、“非高密度”低、肥胖等。

胆固醇在正常上限值内的高血压患者，有1条危险因素就算中危、2条就算高危了。像前面患高血压的李先生，男性46岁，肥胖，还吸烟，妥妥的高危了。

极高危，就是已经得了心血管病了，如冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中，下肢闭塞性动脉硬化等。超高危呢？就是发生过2次严重事件或者发生过1次但是伴有2个以上危险因素的。

急性事件有近期的急性冠脉综合征、有过心肌梗死，缺血性脑卒中史，周围血管病变有症状，截过肢、做过血管手术的。

危险因素有高血压、糖尿病、慢性肾脏病3~4 期、吸烟、或者是早发冠心病（男＜55岁，女＜65岁），有家族性高胆固醇症或本身血胆固醇高，低密度≥ 4.9 mmol/L等，再就是“低密度”已经降到1.8mmol/L或以下了，可还是发作心血管事件。

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