JOH丨改进算法,缩小临床显著门脉高压诊断的灰区

建中康康 2024-09-23 20:32:42

肝硬化门脉高压(PHT)是代偿期慢性肝病(cACLD)患者出现并发症的主要原因,其中临床显著门脉高压(CSPH)与静脉曲张、失代偿、肝细胞癌及高死亡率密切相关。非选择性β受体阻滞剂(NSBBs),尤其是卡维地洛(carvedilol),已被证明能显著降低CSPH患者的失代偿和死亡风险,从而改变了肝硬化患者的治疗方式。然而,CSPH的金标准诊断方法——肝静脉压力梯度(HVPG)测量具有侵入性,并不普遍适用。因此,如何在日常临床实践中选择适合NSBB治疗的患者成为了一个关键问题。

非侵入性测试(NITs),如肝脏硬度测量(LSM)、脾脏硬度测量(SSM)及血小板计数(PLT),已被验证可用于CSPH的诊断及预测失代偿。然而,这些方法在单独使用时存在不足,尤其是在LSM值介于15~25 kPa之间的“灰色区域”患者,其诊断结果不确定,需要进一步检查。鉴于现有方法的局限性,一项近日发表于Journal of Hepatology的研究利用PREDESCI试验筛选的cACLD患者队列,评估并验证了一种新的基于NITs(LSM、SSM、PLT)结合内镜检查的算法,以提高CSPH的诊断准确性,并为临床实践和未来的试验设计提供新的工具。研究者表示,通过这种方法,期望能够更准确地识别需要NSBB治疗的患者,从而有效预防肝硬化患者的疾病进展和失代偿。

重要图表摘要

该研究纳入了在PREDESCI试验中接受筛查的代偿期肝硬化患者,这些患者均进行了肝脏弹性成像检查。研究者评估了基于肝脏硬度测量(LSM)和血小板计数(PLT)的模型的性能,然后开发了一种对NITs结果不确定(即“灰色区域”)的患者进行内窥镜检查的算法,并在195名患者的独立队列中进行了验证。

Baveno ⅤⅡ模型表现

Baveno ⅤⅡ标准排除CSPH的灵敏度为98%(95% CI:94%~99%),阴性预测值(NPV)为82%(95% CI:50%~96%)。然而,有80名(47%)患者落入灰色区域,这些患者在3年内的失代偿或死亡风险为9%。使用LSM≥25 kPa作为诊断CSPH的临界值,其特异度为82%(95% CI:69%~92%),阳性预测值(PPV)为89%(95% CI:81%~93%),该组患者在3年内的累积失代偿或死亡率为21%。

AASLD模型表现

根据AASLD标准(LSM≥25 kPa或LSM>20 kPa+血小板减少),灰色区域的患者数量减少至63名(37%),但这些标准的特异度为76%(95% CI:63%~87%),PPV为88%(95% CI:50%~96%),仍有29%的CSPH患者在高风险区域之外。灰色区域患者在3年内的失代偿或死亡风险仍为9%。

新算法(结合Baveno ⅤⅡ/AASLD标准和内镜检查)

对于AASLD标准诊断CSPH的患者(LSM≥25 kPa或LSM>20 kPa+血小板减少),研究者在63名灰色区域的患者中进行内镜检查,识别出26名患者存在静脉曲张并将其重新分类为高风险。新算法的特异度为61%(95% CI:46%~74%),PPV为84%(95% CI:78%~88%),灰色区域显著减少至22%(P=0.002),且86%的CSPH患者被正确分类为高风险。根据新算法,灰色区域和低风险区域的患者在3年内均未出现失代偿事件。

新算法在验证队列中的性能

验证队列共纳入195名患者,其中122名(63%)存在CSPH,89名(51%)存在食管胃底静脉曲张。中位随访时间为42个月,3年内的失代偿或死亡风险为13.3%。在验证队列中,结合AASLD标准与内镜检查的算法特异度为85%,PPV为91%,灰色区域减少至31%(P=0.003),仅有13%的CSPH患者在高风险区域之外。使用完全非侵入性的算法(结合Baveno ⅤⅡ标准和SSM)也得到了相似的结果。

研究者表示,仅基于LSM和PLT的算法在识别NSBB治疗候选者时表现欠佳。在NITs结果不确定的患者中进行内镜检查可显著改善诊断性能和风险分层。此外,SSM可能作为内镜检查的替代方案,用于完全非侵入性地评估灰色区域患者的风险,但需进一步研究证实。

参考文献:Dajti E, Villanueva C, Berzigotti A, et al. Exploring algorithms to select candidates for non-selective beta-blockers in cirrhosis: a post-hoc analysis of the PREDESCI trial. J Hepatol. Published online September 18, 2024. doi:10.1016/j.jhep.2024.09.014

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