今天看到一本研究生教材，想跟大伙唠一唠它。

您先别被“研究生教材”几个字给劝退了，这书不是只有研究生才能看，患者、家属、医学生、基层大夫都可以看看，皆可获益。

这部《肾内科学》，第1、2版的主编、第三版的主审，是大名鼎鼎的谌贻璞教授。

谌教授历任：

中华医学会肾脏病学分会主委

北京医师协会肾脏病分会会长

亚太肾脏病学会理事

23家国内外医学期刊的编委、主编

说这些名头您可能没有切身体会，那么讲两件他的故事。

上世纪60年代，毛泽东主席发出6·26指示：把医疗工作的重点放到农村，谌教授就积极响应，从高大上的北京医大（现在叫北大医学部），来到甘肃基层的一个工厂卫生所工作。

小卫生所里是真艰苦，要啥啥没有，看病的地儿都没有，还是个毛头小伙儿的谌教授自己捡废砖头来盖诊室、自己想办法造器械，就靠这些「土办法」，从无到有，提升当地的医疗水平。

水平越高的大专家，越学他。

改革开放后，谌教授到美国、澳大利亚留学；回国后，先后在北大一院、中日友好医院、首都医大附属安贞医院工作——与其说是工作，不如说是开创，因为当时全国的医院普遍没有肾科。

谌教授到哪都自带开创风格，无论是在小卫生所盖诊室、还是在顶级三甲医院创建肾科。如果这家医院已经有肾科了，那就在此基础上开创个全国一流的肾科。

谌教授每次查房，都有一大批学生和专家跟随，满满当当。

为啥这么多人跟随，是因为佩服谌教授的医德吗？是因为敬仰谌教授的地位吗？

都不是，那都是虚的。原因很现实：参与者们带着录音设备，把谌教授在查房中的诊治思路录下来，回去后有很多人未能参加的医生等着听录音呢。每听一次、每照着谌教授的思路走一遍，都能让看病水平上一个台阶、让科研课题和职称晋升多开一扇大门。人们听的不是录音、而是前途。

有的人把毕生所学拿来讲课，领导下令强制性听课，人们还不愿意听；而有的人只是日常普通的查房录音，就让众多专业人士挤破头去听。谁都不傻，听了有没有用，大家心里都跟明镜似的。

谌贻璞教授虽在专业领域令人敬仰，但他说话做事依然保持着「接地气」的风格：

“当肾内科大夫，身上不能没有尿骚味。”

“我们的每一位大夫，都要自己看尿检显微镜，不能都指望检验科。”

“大家一定注意了啊，被仪器检查牵着鼻子走，只看化验和影像报告，但视、触、叩、听基本功一塌糊涂，导致漏诊误诊……这样当副高、当正高，是有空中楼阁的感觉……全会当大大夫，就是不当小大夫，最可怕了。”

这部《肾内科学》，汇聚了协和、北大、首医、南方医大、东部战区总院等知名医疗机构的38位教授或院士，可以说是全国肾脏领域的顶级专家倾巢而出为研究生提供的「好教材」了。

我的评价标准是：一部教材，不能只是单纯地堆砌知识，还要告诉学生：

1.当初先辈们是怎么发现的这些知识？

2.目前这些知识在临床实践中有没有普及并发挥它的作用？

3.未来要填补这些知识的缺陷与不足该向何处努力？

医学生只有学到了这些，才能培养出创新能力；只有学到了这些，才能在心中种下一个梦：一个渴望踏上先辈的足迹、为了患者获益和医学发展而风雨兼程的梦。这样的教材，才是好教材；这样的学生，才能成为栋梁。

由此观之，我们的那些单纯堆砌知识的中学教材、大学教材和一部分研究生教材，都称不上「好教材」。反而像是领导下了编写教材的任务，那我就编个教材应付一下。

而这部《肾内科学》，它包含了对过去知识的回顾，以及未来发展轨迹的展望，它不是学完就毕业大吉、终生无忧了，而是让学生能够以它为新的起点而披荆斩棘、扶摇直上。

所以我说它是一部「好教材」。

最近，有部分肾友一直对我说：肾功能一旦衰竭就是不可逆的。

是吗？

在《肾内科学》第13篇——慢性肾衰竭篇，有段话大家可以看看，我拍张照片：

看红线框柱的这段话：

由于CKD（慢性肾脏病）的病程中一直存在着“可逆”与“不可逆”的对立统一，而且早、中期CKD病程发展中必然存在各种可逆因素，因此简单化、绝对化地认为CKD病程“不可逆”，是不符合客观实际的，具有明显的片面性。只要及时抓住病程中的“可逆”因素，积极有效地采取得力措施不但延缓、而且在一定程度上逆转CKD的病程进展是完全可能做到的。

这是肾脏领域38位顶级教授和院士的一致意见，来源于他们高质量的临床经历、以及数十年来的重复活检报告、肾功能对照试验。

即使这38位顶级教授和院士全体被上帝托梦、匪夷所思地在主观上一致说谎，但客观上数十年来的重复活检标本和肾功能对照试验是说不了谎的。如果仍然有患者连标本和试验都不承认，那我没什么可说的了，这种人救不了，没救。

其实，这些教授和院士之所以苦口婆心地在教材中讲这些，是因为怕一些研究生或年轻大夫掉进一个误区。

研究生基本都是聪明人，而聪明人很容易掉进一个误区。

啥误区？长年累月的灌输式学习、和应试高分带来的掌控感和确定感，让一些人养成了这种固有思维：我能理解这个世界的运行规律、我能掌握人体的反应法则，当有一件事无法纳入我所理解的理论框架，那我就抗拒它。

这种学生，从未在人类的未知领域开拓过，就缺乏博士阶段的毒打。当你被博导和未知领域的难题反复鞭打后，就会体会到你的理论框架就像玻璃一样易碎，反复破碎、反复重建，最后才明白：理论框架根本就不是真理，实践才是检验真理的唯一标准。

不仅是肾功能逆转，还有心血管疾病中的血管斑块逆转。有些学生和临床大夫至今不理解、也不愿意相信这血管斑块怎么会逆转？研究结果揭晓后，不理解也拒绝相信。

有些人以为自己很聪明，实际上那几十位教授和院士哪个人的智商不是碾压你？你所坚持的理论，在他们的大脑皮层里很多年前就已经破碎并重建好多次了。以他们对肾脏的理解之深刻、认知之高远，仍然选择尊重实践、重建理论。

注意，这并不代表我们的理论是无用的，而是时刻提醒着我们：理论是需要迭代更新的。

我们再来看另一个红框内：

慢性肾脏病进展的可逆与不可逆因素：

1. 可逆因素：高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖-代谢综合征、慢性心功能衰竭、蛋白尿、高蛋白饮食、感染、贫血、药物和毒物、代谢毒素、泌尿系结石和/或梗阻。

2. 不可逆因素：阳性家族史、老年、性别、先天性及遗传性肾病、出生时低体重。

注意，这两类因素的可逆与不可逆是相对的。

比如可逆因素中，高血压肾病可逆，但高血压肾病若发展到了肾功能晚期、且长期处于晚期未缓解状态，那么他肾脏的大部分病变也就不可逆了。

又比如不可逆因素中，有一个因素是老年。那么一位患者59岁、差一天满60岁，他是不是过生日的前一天是可逆的，而生日这天零点零分零秒一过、肾脏病变就瞬间变成不可逆了？不是那样的。

大多数患者的进展因素和病变类型，都是可逆与不可逆共存。这个可逆与不可逆，是一种程度的区别。并不是可逆的就能完全复原、不可逆的就救不回一点，二者之间是平滑的变化。

所以，慢性肾脏病的治疗目标就是有效，既不是彻底治愈、也不是放弃治疗。除了有效之外，别想其它有的没的。

尽管这是很简单的道理，但一遇到特殊情况，有的人想法就变了：

1.当病情严重了，有的肾友想法就不切实际：我反正都会发展成尿毒症，不治了等透析吧。

某些医生也会说出让人很反感的一句话：“你的病，早晚是尿毒症。”——这句话遭人恨的原因是，你挑不出他的错来，嘿，居然是正确的。

那我也说一句正确的话：“人早晚都是要死的。”所以呢？咱不活了？

说这种话的医生，屁股坐得就歪，他不是站在医学的一边，而是站在医学的对立面——死神的那一边。可能这大帽子扣得有点重了，可能没站在死神一边，那也是个站在旁边看热闹的。

这又让我想起来那天，一位患者复查，肾功能恢复了一部分，他很高兴，给我们送来了锦旗。我一高兴，发了个朋友圈。结果我微信上有个“患者”（应该是，不确定，加了我后一直不说话，也可能是卖保健品的）跑来评论：“治病治一半有什么用？以后肌酐还会涨上来！”这类人真的是……除了拉黑外我不知道该和他说什么。

2.还有的肾病朋友，要求的是另一方面：

我尿蛋白降得只剩下一点“零头”，不甘心啊，一定要降到0.15g以下，把那个该死的向上的箭头去掉。我说没必要。他又说我多么好的疗效啊指标就差这么一丁点儿了，您就不能加点药让我做个正常人吗？

药物都有副作用，就算上猛药把这点零头消除了，那几个球性硬化的肾小球也回不来了，反而药物的副作用会增加肾小管损伤风险，得不偿失。

不能钻牛角尖。肾脏病学的目的，既不是强求完全治愈，也不是放弃治疗；而是尽最大可能做到临床缓解，让患者有能力回归家庭、回归社会。

最后，我们再来回顾一下教材中指出的13项可逆因素：

1. 高血压

2. 糖尿病

3. 高尿酸血症

4. 高脂血症

5. 肥胖-代谢综合征

6. 慢性心功能衰竭

7. 蛋白尿

8. 高蛋白饮食

9. 感染

10. 贫血

11. 药物和毒物

12. 代谢毒素

13. 泌尿系结石和/或梗阻。

遇到这些病情时，要记住它们引起的肾脏病变具备较为可观的可逆性。

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