2021年，湖南省长沙市，某家拥有百年历史的全国知名三甲医院，肾病内科。
肾穿刺活检回报示：IgA肾病，肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症。
这两种肾病同时出现，让蒋女士的医生犯了难：
尿蛋白已经超过1克，按照指南需要应用激素。
但是蒋女士体重超标，激素需要慎用（激素会升高三高）。
这个矛盾怎么解决？
上不上激素？指南没有讲怎么解决这个矛盾，需要医生临机决断。编写指南的专家又不是神仙，要是啥都能解决，还要医生干嘛，这就到了考验医生聪明才智的地方。
利弊权衡之下，蒋女士的医生还是决定冒这个风险，启用激素。因为超重者用激素可能会、也可能不会引起三高；但尿蛋白长期放任不管，就一定会引起尿毒症。
作为全国名院，怎样减小激素的风险，早已达到一流水平：
1. 医生减小了激素的剂量，缺失的那部分药力由免疫抑制剂补足；
2. 在挑选免疫抑制剂上，他也眼光老辣：不用热门的环磷酰胺、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，而用上了各医院处方量较少的来氟米特——它在各种免疫抑制剂中副作用偏小，适合蒋女士这种尿蛋白没达到大量（3.5克以上）的患者，而且许多临床研究表明：来氟米特药力虽小，但治疗IgA肾病很对症，疗效打平各种副作用大的猛药。
医生的这两手准备，为减小风险上了双保险。
隐隐有些不妙的是，蒋女士用药后，尿蛋白迟迟不降。IgA肾病+肥胖+局灶节段性肾小球硬化，三大病魔联手果然不易对付。
更换治疗方案？
这已经有效性和安全性最佳的方案了，各项研究和指南也并没有提出更好的免疫治疗方案。
唯一让人心里边有点安慰的是：这个方案的不良反应风险相对较小，即使达不到预期效果，好歹有两道保险，别出事就好。
但不幸的是，3年后，在两道保险的加持下，今年依然出事了：
激素引起了严重的糖尿病，蒋女士的餐后血糖高达43mmol/L（28以上可导致酮症酸中毒、高渗性昏迷——属于致命性疾病）；
而且血脂也迅速飙升：甘油三酯高达47mmol/L（11以上可引起急性胰腺炎——属于致命性疾病）。
我第一次见到蒋女士时，发现她严重口干、口渴，且大量饮水无法缓解，进食困难、双下肢水肿。再这样下去，心脏功能会衰竭，又将多一种生命危险。
餐后血糖高达43.4：
甘油三酯高达47.25：
激素并没有降下去尿蛋白，和三年前一样，1.32：
主管大夫很着急，把我、院内的3位专家、院外的4位专家都叫来商量对策。
现在的首要任务，是把蒋女士的激素停掉，用其他药物代替。
停激素好停，关键是停了之后，什么药物能代替激素来治疗肾病呢？
候选药物，需要有一种作用：将激素无法处理的肾病症结解决掉。
肾小球疾病的症结，在于免疫细胞既干好事、也干坏事：
坏事：联合病菌，生成免疫复合物；
好事：消灭病菌，消灭免疫复合物。
激素/免疫抑制剂一杆子把免疫细胞打趴下，它确实干不了坏事了。
但也干不了好事了，已经生成的免疫复合物仍在攻击肾脏，却帮不了忙。
解决这个问题，需要的是：
双向调节药物啥叫双向调节？
就是一方面减弱免疫应答，减少免疫复合物生成，这和激素是同一个治疗通路。
但肾脏内的IgA免疫复合物还在攻击蒋女士的肾脏，怎么办？她三年无效便是为此。
这就用到了双向调节的另一方面：
另一方面，它们还拥有激素没有的作用：加强吞噬细胞、红细胞、系膜细胞的功能，吞噬清除血液中的IgA循环免疫复合物。
减弱免疫细胞生成免疫复合物的能力、加强免疫细胞清除免疫复合物的能力，也就是让免疫细胞不干坏事、专干好事——这就是双向调节。
具有双向调节作用的药物，包括旱莲草、黄芪、女贞子、白芍、等等等。
我国传统医学数千年来一直在研究平衡：阴阳平衡、寒热平衡，什么是平衡呢？用现代医学语言讲，就是双向调节。
西药擅长阻断，在阻断方面强于中药；而不擅长平衡，在平衡方面，中药更优。
当然，西医近年来也在研究双向调节（平衡），进度虽不如中医，也一直在进步。
尘埃落定双向调节、恢复平衡之后，蒋女士的尿蛋白有了明显的降幅，从1.32降至0.71：
目前她这个尿蛋白水平还未达标，因为肾脏毛细血管和系膜细胞的修复需要数月时间，她还在恢复过程中，需要降至0.5克以下才到安全范围。
在停掉激素、进行降脂、降糖治疗后：
餐后血糖从43.4降至10以内，
甘油三酯也从47.25降至5.6：
蒋女士的脂蛋白（a）始终在正常范围内，这个指标是否超标，和药物、饮食、运动等因素都无关，只受DNA控制，说明她的基因比较好。
尽管她的体重、血糖、血脂都超标了，但这些都是可纠正的后天因素。只要把这些后天因素纠正了，她又没有先天因素，那么肾脏和心脏、大脑等重要脏器都会比较安全，出院我们也放心了。
结语每当提起激素替代，许多人会讲它是一把“双刃剑”，即使有副作用也得用。
可是你发现没？“双刃剑”这个词是一个极好的挡箭牌，因为所有药物都有副作用，都可以是双刃剑。只要我说某药是双刃剑，谁都挑不出错，我就可以名正言顺地让所有患者承担巨大的副作用。
这合理吗？这是一种诡辩，偏偏还百试百灵。
如果继续用激素，那么蒋女士这病情搁我手里我也没办法，能怎么办呢，还能找到比来氟米特更好的搭档吗？找不到了。顶多把来氟米特换为吗替麦考酚酯，也不能算是改进，只能算是平替，还比来氟米特更贵。百年西医名院出手，已经把激素的不良反应风险降至最低，在西医方案这块，已经是尽善尽美了。
只是激素的不良反应风险是客观存在的现实。常在河边走，哪有不湿鞋？蒋女士在河边走了3年才湿鞋，已经不错了。要是水平普通的医院，不一定能撑到3年。
所以激素替代研究，还要继续推进。医疗系统有义务让双刃剑的副作用越来越小、有效性越来越大。我们不能让双刃剑这个万能背锅侠，成为医疗进步的障碍。
