编者按

饮食对代谢的影响是显著而深远的，第84届美国糖尿病协会科学年会（ADA2024）特地开辟了营养专题，邀请相关专家针对饮食和代谢的关系进行了讨论，涉及限时饮食、蛋白质摄入、人工甜味剂和肠道菌群这些热门话题。是共识还是争议？一起来看看！

限时饮食，限的是“食”还是“时”？

限时饮食（TRE）是一种减重饮食，人们只在限定的时间窗内摄入食物（通常为日间8小时），但对食物的种类和数量不做限制，其对体重等代谢指标的改善已经得到临床和研究的充分证实。与传统的热量限制（CR）饮食相比，TRE更容易操作和长期坚持，因此一直受到人们的追捧。但长期以来，人们一直在讨论TRE体重获益的真正来源。具体来说，体重下降是因为进食时机的选择？还是热量摄入的下降？抑或兼而有之？

为了回答这个问题，研究者将90例肥胖患者随机分至TRE组（只在中午到晚上8点之间进食，不计算热量）、CR组（每天25%热量限制）和对照组（每天进食时间超过10小时），观察12个月时体重、代谢指标和热量摄入的变化[1]。

首当其冲的问题是，TRE的减重效果如何？结果显示，与对照组相比，TRE组和CR组12个月时的平均减重幅度分别为4.87%和5.30%，TRE组与CR组之间的差异无统计学意义（P=0.68）（图1）。

图1. 12个月期间两组体重的变化

那么，TRE的体重获益是来源于热量摄入减少还是进食时机？研究者发现，虽然TRE组未刻意限制热量摄入，但12个月时平均热量摄入减少了425 kcal/d，与CR组类似（-405 kcal/d）。这似乎说明，TRE的体重获益来源于热量摄入减少，而与进食时机无关。

那么，这一结果是否意味着进食时机对代谢没有影响呢？其实不然。上述研究[1]进一步发现，与对照组相比，TRE组的胰岛素敏感性得到改善，而CR组则无此获益。TRE对胰岛素的改善最终能否转化为血糖获益呢？

为了寻找答案，另有研究在2型糖尿病（T2DM）患者中进行了观察[2]，将75例患者随机分至TRE组、CR组和对照组，进行了为期6个月的随访。结果发现，两组饮食控制组血糖改善相似，TRE组和CR组相较对照组的HbA1c降幅分别为0.91%和0.94%，但TRE组相较CR组的体重下降更显著（-3.56% vs. -1.78%）。之所以体重降幅存在差异，可能与参与者的依从性有关。因为与CR饮食相比，参与者认为TRE相对来说更容易坚持（图2）。

图2. 坚持TRE与CR进食的依从性差异

因此，TRE对体重的影响主要获益于热量摄入的下降。TRE改善胰岛素敏感性，但在T2DM患者中未见更好的血糖控制。此外，在T2DM患者中，TRE比CR控制饮食更容易被长期接受，因此也显示了更好的减重效果。

蛋白质应该怎么吃？

蛋白质是饮食的重要组成部分。研究发现，蛋白摄入比例可直接影响体重、血糖等代谢指标。那么，机体每天摄入多少蛋白合适？哪种蛋白的健康获益更大？蛋白摄入时间有讲究吗？

高蛋白饮食对体重的影响

一项涉及1063例超重/肥胖参与者的meta分析发现，在短期内（12周），高蛋白饮食比标准蛋白或低蛋白饮食可降低更多的体重（-0.79 kg）[3]。另一项随机对照研究发现，相比低蛋白饮食，高蛋白饮食更容易维持患者的体重长期不反弹[4]。

每天摄入多少蛋白可能带来体重获益呢？Meta分析[5]给出的答案是每天1.2~1.6 g/kg。在进行热量限制时，每天摄入0.8 g/kg蛋白可能对体重和脂肪组织的下降有益；但若要有效维持瘦体重含量，每天则需摄入更多的蛋白质，即1.2 g/kg。

高蛋白饮食对血糖控制的影响

针对8项为期4~24周饮食控制研究共计418例T2DM患者的meta分析[6]表明，与低蛋白饮食相比，高蛋白饮食可使HbA1c进一步下降达0.52%。

2024 ADA指南[7]指出，没有证据表明调整每日蛋白质摄入量（通常为每日1~1.5 g/kg或总热量的15%~20%）可改善健康，而且关于可优化血糖管理或心血管疾病风险的理想膳食蛋白质摄入量尚无定论。蛋白质摄入目标应根据当前饮食模式进行个体化调整。一些研究发现，成功管理T2DM的饮食计划包括略高水平的蛋白质（20%~30%），这可能是由于其增加了饱腹感。

植物蛋白or动物蛋白？

摄入更多的植物蛋白，或使用植物蛋白代替动物蛋白，可能带来一系列健康获益。一项针对妇女健康倡议（WHI）中102 521例绝经后女性的研究发现，植物蛋白摄入量与全因死亡率、心血管疾病死亡率和痴呆死亡率呈负相关（图3）[8]。另一项meta分析发现，在将35%的动物蛋白替换成植物蛋白后，糖尿病患者的HbA1c平均下降0.15%，空腹血糖和胰岛素敏感性也有小幅改善[9]。

图3. 用植物蛋白替代5%的动物蛋白时，全因死亡和特定原因死亡的风险

蛋白摄入时机有讲究吗？

一项在T2DM患者中进行的小规模研究发现，蛋白摄入时机显著影响患者的餐后血糖水平[10]。先摄入蛋白质再摄入碳水化合物患者的血糖增量曲线下面积（iAUC）比先摄入碳水化合物再摄入蛋白质者降低73%[11]。具体机制可能与蛋白可有效促进胃肠道分泌GLP-1有关。

简言之，高蛋白摄入有助于控制体重，或许对血糖控制也有益。摄入更多的植物蛋白与心血管及全因死亡风险降低相关，糖尿病患者摄入更多植物蛋白可能改善血糖。先摄入蛋白质再摄入碳水化合物可以显著降低糖尿病患者的餐后血糖水平。

人工甜味剂可以用于体重管理吗？

减重一直是人们关注的重点。为了降低糖分摄入，人们开发了只提供甜味而没有碳水化合物或热量的人工甜味剂。那么，人工甜味剂可以降低体重吗？

Rogers PJ等人对持续性干预研究进行了系统回顾和meta分析，以期探讨低热量甜味剂对能量摄入和体重的影响[12]。其中，针对51项研究的meta分析发现，与糖类相比，人工甜味剂可以降低体重约1.06 kg，该获益源自热量摄入减少（-941 kcal/d）而非其口味或任何化学成分；针对11项研究的meta分析发现，与饮水相比，人工甜味剂没有任何体重优势，甚至甜味剂组每天多摄入593 kcal热量[12]。

简言之，对于喜欢甜饮的人，人工甜味剂可以帮助降低糖分摄入，从而有体重获益；但对于不喝甜饮的人来说，人工甜味剂并没有额外的体重获益。因此，WHO明确指出，不应使用非糖甜味剂作为实现控制体重或降低非传染性疾病风险的手段。

肠道菌群对糖尿病和肥胖有什么影响？

随着研究积累，人们逐渐认识到肠道菌群与代谢之间存在双向关系。例如，饮食可以通过影响血糖代谢，进而影响肠道菌群的生长环境；饮食可直接改变肠道pH值；膳食纤维摄入对于肠道菌群健康非常重要。反之，肠道菌群可通过细菌的代谢产物影响机体代谢。

肠道菌群的变迁

肠道菌群的变迁受哪些因素的影响呢？研究者选择了一批泰国移民，以在美国出生的二代移民为对照组，结果发现参与者肠道菌群的多样性随着移民年限和体重的增加而下降。在美国生活，对参与者肠道菌群的最大影响是碳水化合物代谢酶的消失。在对食物进行分析之后，研究者认为食物只是其中部分原因，另外可能和环境因素相关。

如何改善肠道菌群的多样性？

饮食的调节可以改善肠道菌群的多样性，最重要的是增加植物类食物的种类，鼓励多摄入富含纤维的食物，从而为肠道菌群提供更多营养。另外，研究发现发酵类食物如泡菜，也可改善肠道菌群的多样性。

参考文献

1. Lin S, et al. Ann Intern Med. 2023; 176(7): 885-895.

2. Pavlou V, et al. JAMA Netw Open. 2023; 6(10): e2339337.

3. Wycherley TP, et al. Am J Clin Nutr. 2012; 96(6): 1281-1298.

4. Aller EE, et al. Int J Obes (Lond). 2014; 38(12): 1511-1517.

5. Leidy HJ, et al. Am J Clin Nutr. 2015; 101(6): 1320S-1329S.

6. Dong JY, et al. Br J Nutr. 2013; 110(5): 781-789.

7. ADA Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024; 47(Suppl_1): S77-S110.

8. Sun Y, et al. J Am Heart Assoc. 2021; 10(5): e015553.

9. Viguiliouk E, et al. Nutrients. 2015; 7(12): 9804-9824.

10. Jakubowicz D, et al. Diabetologia. 2014; 57(9): 1807-1811.

11. Shukla AP, et al. Food Order has a Significant Impact on Post-prandial Glucose levels. Late Breaking Abstract. The Obesity Society's 2014 Annual Scientific Meeting, Obesity Week. Boston, MA.

12. Rogers PJ, et al. Int J Obes (Lond). 2021; 45(3): 464-478.