病例分享丨药物叠加酒精诱导肝窦阻塞综合征1例

建中康康 2024-06-19 19:19:16

作者:孙双双 傅青春 上海市公共卫生临床中心

编者按

肝窦阻塞综合征(HSOS)又称肝小静脉闭塞综合征,是由多种病因导致肝窦内皮细胞受损、肝窦阻塞扩张,从而引起肝内淤血、肝损伤的一种肝脏常见的继发性血管性疾病,临床表现主要以腹胀、肝区疼痛、腹水短时间内迅速增加、肝脏肿大、黄疸为主,进而导致严重的肝功能障碍,甚至引起多器官功能衰竭、死亡。本刊特邀请上海市公共卫生临床中心傅青春教授团队分享了1例药物叠加酒精诱导HSOS的临床诊治及经验总结,供广大同道学习交流。

病例介绍

患者,男,38岁,因“皮肤巩膜黄染2月余”收入院。

现病史:2023年9月无明显诱因出现皮肤巩膜黄染,无纳差、乏力、腹胀、腹痛等症状,未治疗。入院10天前感发热,自行量体温最高不超过38℃,自行口服2次“999感冒灵颗粒”,后自觉体温正常。2023年11月就诊于上海市某三甲医院,血常规:WBC 15.34×109/L,PLT 99×109/L;血生化:ALT/AST 20/104 U/L,ALP/GGT 245/493 U/L,TBIL 291 μmol/L,PT 15.2s;AFP 2.6 ng/mL。腹部超声示(外院):肝内胆囊旁可疑实性低回声区(增强后未见占位),胆囊内低回声团块,肝脏肿大,胆囊炎,脂肪肝、脾肿大,腹水。

既往史:4年前因双侧股骨头坏死行双侧股骨头置换术。

个人嗜好:吸烟史20年,20根/天,未戒烟;饮酒史20年,早期每次饮白酒半斤,每周2-3次,偶有饮啤酒,后换为黄酒2斤/日,2018年起每日饮35°度某药酒(成分:淮山药、仙茅、肉苁蓉、枸杞子、黄芪、肉桂、丁香、淫羊藿)2瓶(125 ml/瓶),合计酒精70 g/日,未戒酒。

入院后查:血常规:WBC 17.45×109/L ,RBC 3.19×1012/L,HB 116 g/L,PLT 368×109/L、N 87.20 %,RET 2.28%;超敏CRP 37.72 mg/L,ESR 65 mm/h;肝功能:ALT/AST 16.20/79.50 U/L,TB/DB 409.3/365 umol/L,AKP/GGT 216/297 U/L,ALB 33.3 g/L,Cr 37 μmol/L;凝血功能项:PT 16 s,APTT 58.3 s,INR 1.32,D-D 8.62 μg/mL,余均正常。

影像学检查:上腹部增强CT:(1)肝脏肿大伴炎性改变,腹腔少量积液,脾大。(2)胆囊炎,肝右叶胆囊窝旁异常灌注。(3)门脉高压伴轻度海绵样变,食管胃底及腹腔多发侧枝循环形成;肝静脉稍纤细;下腔静脉肝内段局段纤细。上腹部CTA/CTV:(1)肝肿大伴炎性改变,脾大,腹腔积液。门脉高压伴轻度海绵样变,食管胃底及腹腔多发侧枝循环形成;肝静脉纤细;下腔静脉肝内段局段纤细。(2)肝脏肿大,肝损表现,胆囊炎。(3)肝胆囊窝旁异常强化灶,肝岛可能,占位待排。MRI增强:肝损伤,肝肿大,肝右叶弱回声团(MT待排),脾肿大,胆囊壁水肿,胆囊胆汁淤积,腹腔积液,门静脉系统扩张,肝静脉较细 。

治疗经过:初步考虑黄疸原因待查(药物性?酒精性?),患者影像学检查多次提示占位可能,患者肿瘤指标未见明显异常,故再次请影像科专家阅片:首先排除肿瘤诊断,总体呈慢性肝损表现考虑肝窦阻塞综合征。

考虑患者病情复杂性,进行院内MDT多学科讨论,结合各位专家意见,最终诊断:(1)肝窦阻塞综合征(药物诱发可能);(2)门脉高压(食管胃底静脉曲张、脾大);(3)酒精性肝病;Maddrey辨别函数=53分;(4)双侧股骨头置管术后。建议内科加强抗凝治疗,必要时行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)减轻肝窦压力,患者经内科抗凝治疗效果欠佳,患者黄疸进行性升高,后转介入科行TIPS+经颈静脉肝内穿刺活检术,术后继续抗凝治疗,黄疸迅速好转,同时二次病理阅片提示酒精+药物双重因素。

专家二次阅片结论

慢性肝损害表现,大量窦周纤维化,可能存在窦后阻塞,伴有胆汁湖,大量中性粒细胞浸润在门管区,伴有Mallory小体,伴有粗大纤维瘢痕,符合酒精性肝病表现;同时不排除慢性药物性肝损害引起的肝脏损伤,包括血管性损伤,无急性肝窦阻塞综合征(SOS)表现,考虑SOS慢性表现(图1)。

图1. 病理组织学切片

图2. 患者相关指标变化趋势

治疗相关安全性分析

患者入院后血常规提示白细胞及中性粒细胞逐渐升高,给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、美罗培南未见明显好转,遂停止抗生素治疗患者,在TIPS术后改善肝窦内压力,改善肝脏血流后,随黄疸消退而好转,考虑酒精性肝病+相关药物诱发炎症所致。患者在治疗过程中出现血小板降低,结合患者的病史及用药史,考虑抗凝药物(利伐沙班)诱发的不良反应,近期停药后血小板逐渐回升。

病例小结

患者38岁男性,伴有大量饮酒史,入院后伴有明显黄疸,内科治疗后效果不佳,完善相关检查+MDT多学科讨论最终诊断:(1)HSOS(药物+酒精引起);(2)酒精性肝硬化;(3)双侧股骨头置换术后。

引起HSOS的常见病因为:含吡咯⾥西啶类⽣物碱(PAs)成分的药物或野⽣植物。PAs是⼀类在中草药中⼴泛存在的天然有毒⽣物碱,含有PAs的植物种类繁多,主要集中于菊科、⾖科和紫草科中。该类成分可通过传统草药、茶剂、⾕物、功能性食品或食物链的传递。本例报道中,患者服⽤的中药⽅剂未发现有明确PAs成分的药物在内;考虑是否因中药产地和成分差异,导致肝毒性作⽤的存在。

虽然肝脏活检未见HSOS典型病理表现,但患者影像学表现符合“南京标准”中诊断HSOS的表现,即CT平扫显示腹水,肝实质密度不均匀减低,增强后呈特征性“地图样”、“花斑样”不均匀强化,且肝脏异常斑片强化程度与临床严重程度相关 ;MRI表现为门静脉期及延迟期肝实质不均匀片状强化,肝叶、段静脉腔内造影剂充盈不良。结合“南京标准”该患者诊断明确,TIPS治疗效果明显,提示HSOS诊断的合理性。目前随访中,一般情况好。

该病例的临床初步诊断为重度酒精性肝病,但腹部CTA和CTV检查显示,患者高度疑似HSOS或肝血管性损伤。尽管患者没有服用过土三七类药物,但经过我院门静脉高压MDT会诊后,仍考虑HSOS的可能性。因此,治疗上选择了加强抗凝而非使用激素。长病程的HSOS通常对抗凝治疗效果不佳,而本例患者在抗凝治疗效果不显著时,及时进行了TIPS,取得了立竿见影的效果。因此,即便患者黄疸水平较高,仍应果断采用TIPS治疗。手术中获得的肝组织标本未见典型HSOS特征,可能与慢性损伤过程及活检前已使用强抗凝治疗有关。

专家点评

对于本例患者来说,酒精性肝病是基础病因,药物损伤叠加导致了HSOS的临床表现。因此,病因不仅限于酒精,药物也是重要因素之一。此次诊断依据HSOS的“南京标准”,影像学检查占据重要地位,而专业的门脉高压MDT团队会诊提供了更高的诊断价值。

药物引起的肝脏血管性损伤不仅限于常见的土三七,该患者有一些可疑的中药服用史,其相关性值得进一步研究。此外,药物损伤不仅累及肝窦,门静脉和肝静脉也可能受影响。典型的药物如奥沙利铂,早期常表现为HSOS,而若干年后,部分患者会出现门静脉肝窦血管病(PSVD)的病理改变,临床表现为显著的门脉高压,肝功能往往正常,容易被忽视,需引起高度重视。因此,我们需要加强药物引起的肝脏血管性损伤的临床研究,增强多学科合作及相关知识的普及教育,同时也要加强大众科普,防患于未然。

参考文献:

1. 中华医学会消化病学会肝胆疾病协作组.吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见(2017,南京). 临床肝胆病杂志,2017,33:1627-1637.

2. 任晓非,诸葛宇征,陈世耀,等. 土三七相关肝窦阻塞综合征的全国多中心调研分析,中华消化杂志,2017,37:523-529.

3. 刘璐,张玮,张明,等. 吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断“南京标准”的初步临床验证,中华消化杂志,2019,39:119-123.

4. Zhuge Y Z,Wang Y,Zhang F,et al. Clinical characteristics and treatment of pyrrolizidine alkaloid - related hepatic vein occlusive disease. Liver Int,2018,38(10):1867-1874.

5. Zhou H,Wang Y X,Lou H Y,et al. Hepatic sinusoidal obstruction syndrome caused by herbal medicine:CT and MRI features. Korean J Radiol,2014,15:218-225

6. Valla D C,Cazals - Hatem D. Sinusoidal obstruction syndrome. Clin Res Hepatol Gastroenterol,2016,40(4):378-385.

专家简介

傅青春 教授

主任,主任医师

上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心肝病中心

第6、7届中华医学会肝病学分会委员及药物性肝病学组副组长

中华医学会肝病学分会肝癌学组委员

中国初级卫生保健基金会药物肝脏安全性专业委员会常委

中国研究型医院学会感染病学专业委员会委员

上海医学会肝病学分会顾问

《肝脏》杂志副主编

国家药监局新药评审专家

主持或参与国家重大科技专项和南京军区医学重大课题等科研项目10余项,曾获全军科技进步和医疗成果三等奖各一项,上海市科技进步一等奖1项,获发明专利2项

担任专著《药物与中毒性肝病》副主编,发表论文100余篇

孙双双 医师

上海市公共卫生临床中心,主治医师

复旦大学 在读博士

研究方向:药物性肝损害、各种肝炎、肝硬化等相关肝脏方面的疾病的诊治

主持国家自然科学基金青年项目1项;参与中国肝炎防治基金会的“药物淋巴细胞刺激实验(3H- TDR 掺入法)建立及其在药物性肝病诊断中的应用”课题及南京军区医学科技创新课题《水飞蓟宾-磷脂复合物对胺碘酮诱发的小鼠药物性脂肪肝影响的实验研究》课题等相关研究,国内及国际期刊杂志发表文章数篇。

0 阅读:0