肝移植治疗布加综合征的预后

建中康康 2024-09-26 20:45:37

前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏,定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展,每两周(周三)挑选一篇重要文献进行精读讨论,希望能帮助读者知其然知其所以然,启迪临床科研思维、学以致用。

文章简述

布-加综合征(BCS)是一种罕见的由肝静脉流出道阻塞引起的血管性肝病(Menon KV,et al. N Engl J Med 2004; 350:578–85)。10%-20%的严重BCS病例需要进行肝移植(LT)治疗(Khan F,et al. Aliment Pharmacol Ther 2019; 49:840–63)。LT的适应证包括既往治疗无效、伴有急性肝功能衰竭或肝癌的终末期慢性BCS(Darwish Murad S,et al. Ann Intern Med 2009; 151:167–75; Seijo S,et al. Hepatology 2013; 57:1962–8; Khan F,et al. Aliment Pharmacol Ther 2019; 49:840–63)。欧洲肝移植登记处(ELTR)报告了在1988年至1999年期间接受移植的患者的1年、5年及10年生存率分别为76%、71%及68%(Mentha G,et al. J Hepatol 2006; 44:520–8)。最近的一项研究报告了在1998年至2008年接受移植的BCS患者的5年生存率为82%(Alukal JJ,et al. Am J Transplant 2021; 21:2211–9)。本研究的主要目的是评估2000年至2020年期间在欧洲接受LT的BCS患者的预后。

Hepatology杂志于2024年7月正式发表了一篇题为《肝移植治疗布加综合征的近期预后:一项欧洲肝移植注册中心及其附属中心的研究》的文章。该文章旨在评估欧洲近年来接受LT的BCS患者的预后以及影响预后的因素。

Dongelmans等从ELTR获得1976年至2020年接受移植的所有患者数据,比较2000年前后的患者存活率(PS)和移植物存活率(GS)。多因素Cox回归分析探索2000年后PS和GS的预测因素。

共有808例患者在2000年至2020年期间接受移植,患者的1年、5年和10年PS分别为84%、77%和68%,GS分别为79%、70%和62%。PS和GS较2000年前均有显著改善(P<0.001)。多因素Cox回归分析表明,受者高龄(aHR:1.04,95%CI:1.02-1.06)和MELD评分高(aHR:10.4,95%CI:10.01-1.06)与PS低相关,而男性的预后更好(aHR:0.63,95%CI:0.41-0.96)。供者高龄与PS(aHR:1.01,95%CI:1.00-1.03)和GS(aHR:10.02,95%CI:10.01-1.03)低相关。LT后长期抗凝治疗与PS(aHR:0.29,95%CI:0.16–0.54)和GS(aHR:0.48,95%CI:0.29–0.81)高有关。肝动脉血栓形成和门静脉血栓形成(PVT)发生率分别为9%和7%,而复发性BCS少见(3%)。

综上,LT治疗BCS可获得良好的患者生存率和移植物生存率。受者或供者的年龄及MELD评分是影响预后的重要因素,长期抗凝治疗可改善BCS患者和移植物的预后。

重要研究结果分析及其临床意义

1. 纳入患者流程

(图源自文献)

根据ELTR登记,1976年至2020年12月31日期间,欧洲125个中心共有1157例BCS患者进行了LT。排除年龄小于16岁、继发性BCS或肝细胞癌患者后,最终共纳入1101例患者;其中,293例患者在2000年前接受LT,808例患者在2000年至2020年间接受LT。

2. 2000年前后患者和移植物生存率比较

(图源自文献)

2000年前的1年、5年和10年PS分别为71%、67%和61%,而2000年后分别为84%、77%和68%(P<0.001)。

(图源自文献)

2000年前的1年、5年和10年GS分别为64%、58%和52%,而2000年后分别为79%、70%和62%(P<0.001)。

3. 再移植率与死亡原因

(图源自文献)

2000年后,共有219例患者(27%)在LT后死亡。感染是主要死因(23.7%),其次是BCS复发(6.8%)。

2000年后,共有100例患者(12%)需要再次移植,显著低于2000年前的19%(P=0.007)。再移植的主要原因是肝动脉血栓(HAT)(23%),其次是移植物功能障碍(20%)和BCS复发(8%)。

4. 多因素Cox回归分析

(表源自文献)

多因素Cox回归分析显示,受者高龄(aHR:1.04,95%CI:1.02-1.06)、供者高龄(aHR:1.01,95%CI:1.00-1.03)、再移植(aHR:6.13,95%CI:3.48-1.080)和MELD评分高(aHR:1.05,95%CI:1.01-1.06)与PS低显著相关,而男性PS更高(aHR:0.63,95%CI:0.41-0.96)。供者高龄是GS低的唯一独立预测因素(aHR:1.02,95%CI:1.01-1.03)。

5. 补充队列与未补充数据患者的比较分析

所有ELTR附属中心均被联系并要求提供2000年至2020年期间进行肝移植的BCS患者的补充和更新随访数据。最终,44个中心提供了353例患者(44%)的补充数据。与未提供补充数据的患者相比,补充队列患者在性别和是否为活体捐赠方面存在显著差异(女性比例56% vs. 64%,P=0.02; 活体捐赠28% vs. 8%,P<0.01),但在年龄、MELD评分和高紧急度列入率方面无显著差异,此外,在PS与GS方面也无显著差异。

6. 补充队列中血管并发症与BCS复发情况

32例患者(9%)在LT后发生HAT,其中89%的病例发生在第一年内。25例患者(7%)在LT后发生PVT。接受长期抗凝治疗的患者与未接受治疗的患者在HAT(9.1% vs. 11.5%,P=0.57)和PVT(7.7% vs. 5.8%,P=0.63)发生率上无显著差异。LT后,3.1%的患者出现BCS复发。

7. 补充队列多因素Cox回归分析结果

(表源自文献)

多因素Cox回归分析显示,患者的PS与基础病因或移植前是否接受TIPS无关。唯一与提高患者PS(aHR:0.29,95%CI:0.16-0.54)和GS(aHR:0.48,95%CI:0.29-0.81)显著相关的独立因素是LT后维持抗凝治疗。

总结与展望

这项迄今为止规模最大的LT治疗BCS的研究显示出良好的长期PS和GS,并且两者在2000年后显著提高。受者高龄和MELD评分高似乎与患者生存率下降有关。此外,LT后口服抗凝剂治疗似乎是有益的,特别是考虑到HAT的发病率相对较高。未来研究需要包含更全面的患者数据。

肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募

门静脉血栓(PVT),尤其是完全阻塞性PVT,可增加肝硬化患者门静脉压力,进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前,妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外,肝硬化PVT的患病率也尚不明确,国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此,北部战区总医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究,基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率,并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。若您对这项研究感兴趣,可与我们联系,以获得更详细的研究信息。

译文作者

吕哲,北部战区总医院消化内科,中国医科大学研究生院。

《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审

祁兴顺,北部战区总医院消化内科主任,中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学、锦州医科大学及辽宁中医药大学兼职硕士生导师,东北大学及中国医科大学兼职博士生导师,北部战区总医院博士后科研工作站博士后合作导师。中国科协十大代表。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员,中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员,中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员,辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。入选2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、爱思唯尔2021、2022及2023中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度军队高层次科技创新人才工程青年科技英才、2022年度“兴辽英才计划”青年拔尖人才。据Scopus统计,H-index为49,总共8596次引用。

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