慢性肾脏病（CKD）是糖尿病的常见合并症。最新横断面研究显示，我国2型糖尿病（T2DM）合并CKD的患病率为32.5%[1]。内分泌科医生在CKD的早期发现和治疗中发挥着重要作用，并时刻关注着该领域最新进展。近期，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）首项肾脏结局研究——FLOW研究公布结果，T2DM合并CKD患者每周注射司美格鲁肽注射液1.0 mg（诺和泰®）*，可显著降低重大肾脏疾病事件风险[2]。这无论对肾病还是内分泌领域，都是个重磅好消息！ 那么，从内分泌科医生视角，该如何看待FLOW研究的临床价值和意义？司美格鲁肽肾脏获益将对T2DM合并CKD管理产生怎样的影响？本刊特别采访了上海长征医院石勇铨教授，一起来看看内分泌专家的见解与观点！ 《国际糖尿病》 临床实践中，T2DM患者合并CKD的情况是否常见？通常如何进行评估？治疗现状及主要挑战是什么？ 石勇铨教授 在临床工作中，T2DM合并CKD患者数量正不断增加，CKD患者可能就诊于内分泌科，也可能就诊于肾脏科，根据我的临床经验，T2DM患者中合并CKD的比例在30%~50%。临床上，对T2DM患者定期进行肾功能评估非常重要，定期筛查有助于早期检测出肾脏损害，尿白蛋白肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）是两个重要评估指标。 然而，目前T2DM合并CKD患者的管理仍存在较大挑战，主要表现在：①筛查率和知晓率低：在CKD早期阶段发现并及时进行干预，病情可得到良好控制，但在我国最新调查中，T2DM患者在既往1年内检查过尿蛋白或eGFR的比例仅55.3%，合并CKD患者中仅26%知晓自己确诊肾病或蛋白尿异常[1]。②肾脏保护药物选择有限：即使采取目前标准治疗，包括肾素-血管紧张素受体拮抗剂（RASi）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），T2DM合并CKD患者的肾脏残留风险仍很高，临床亟需更多具有明确肾脏保护作用的药物来进一步改善患者肾脏结局。 《国际糖尿病》 FLOW研究证实司美格鲁肽1.0 mg可为T2DM合并CKD患者带来明确肾脏获益，您认为这一结果对于内分泌科医生管理此类患者的临床意义是什么？ 石勇铨教授 近20年来，相较于血糖管理和心血管疾病等其他糖尿病并发症而言，糖尿病肾病的治疗进展非常少。因此，内分泌科医生会特别关注这方面的新研究、新探索。FLOW研究是全球第一项GLP-1RA的肾脏结局试验（KOT），结果证实司美格鲁肽1.0 mg可显著降低T2DM合并CKD患者重大肾脏疾病风险（降低主要肾脏复合事件风险达24%），同时带来心血管和生存获益[2]。如前所述，T2DM合并CKD患者的治疗选择少、残留风险高，FLOW研究结果的临床意义无疑是重大的，就像打开了另一扇窗，为临床管理此类患者新增重磅手段。T2DM合并CKD治疗从此多了一种可改善肾脏结局的新方法。司美格鲁肽本身就是重要的糖尿病治疗药物，兼具降糖、减重、心血管保护等多重作用，现又新增肾脏获益，通过优化治疗方案，内分泌科医生不需增加用药种类就可为T2DM合并CKD患者带来更多获益。 《国际糖尿病》 FLOW研究结果发布后，对于使用司美格鲁肽1.0 mg治疗的T2DM合并CKD患者，您认为临床医生可通过哪些方法观察司美格鲁肽的肾脏获益？ 石勇铨教授 CKD的治疗和管理是个长期过程，较难在短期内观察到肾脏结局获益。临床研究中通常采用的替代指标主要包括UACR和eGFR。既往研究证实，司美格鲁肽可显著降低T2DM患者的白蛋白尿[3]。FLOW研究观察到，与安慰剂组对比，司美格鲁肽1.0 mg组患者eGFR斜率显著更小，提示eGFR下降速度更慢；同时，治疗104周时，与安慰剂组相比，司美格鲁肽1.0 mg组UACR显著降低达32%[2]。我认为，对于临床中使用司美格鲁肽的T2DM合并CKD患者，首先，应关注蛋白尿（UACR）的变化，这是个非常重要的指标，而且操作简单；其次，也可以通过eGFR下降的情况来观察肾功能的变化。 《国际糖尿病》 您认为司美格鲁肽发挥肾脏保护作用的可能机制是什么？ 石勇铨教授 司美格鲁肽发挥肾脏保护的机制是多样的，包括直接和间接机制。GLP-1受体在肾小管、肾小球和肾脏免疫细胞中均有表达，司美格鲁肽可能通过抗炎、抗纤维化和减少氧化应激等发挥直接的肾脏保护作用。此外，该药还可能通过降糖、减重、降压等系统作用对肾脏发挥间接保护效应。关于司美格鲁肽肾脏获益的具体机制，仍有待进一步阐明。 《国际糖尿病》 请您展望一下司美格鲁肽在未来T2DM合并CKD管理中的应用前景？ 石勇铨教授 循证医学时代，里程碑研究证据可直接推动临床治疗发生重大变革。FLOW研究首次证实GLP-1RA具有明确肾脏获益，具有里程碑意义，将深刻改变T2DM合并CKD的治疗格局。在目前的指南推荐中，对于T2DM合并CKD患者，GLP-1RA是仅次于SGLT2i的降糖药选择，FLOW研究进一步证实了司美格鲁肽的肾脏保护作用之后，可以预期GLP-1RA的治疗地位将进一步提升。从目前证据来看，无论作用机制还是亚组分析，都支持GLP-1RA和SGLT2i这两类药物的肾脏获益几乎完全独立，两者联合使用可能为患者带来更大获益。在未来T2DM合并CKD管理中，司美格鲁肽等有明确肾脏获益证据的GLP-1RA可能成为新的标准治疗药物，帮助患者改善长期临床结局。 投票啦！！！ *目前在我国获批的司美格鲁肽有三种，包括用于治疗T2DM的司美格鲁肽注射液1.0 mg（诺和泰®）和司美格鲁肽片（诺和忻®），以及用于长期体重管理的司美格鲁肽注射液2.4 mg（诺和盈®）。FLOW研究中应用的是司美格鲁肽注射液1.0 mg（诺和泰®）。 参考文献： 1. Zhu D, et al. The prevalence and risk factors of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes in China: a cross-sectional study. Presented at American Diabetes Association 83th Scientific Sessions, Jun 23-26, 2023. 2. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121. 3. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375(19): 1834-1844.