一、概述急性胸痛胸痛为主要表现的一组异质性疾病群高危胸痛急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）急性主动脉综合征（acute aortic syndrome, AAS）：如急性主动脉夹层（acute aortic dissection, AAD）急性肺动脉综合征：如急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）张力性气胸（tension pneumothorax）中低危胸痛稳定性冠心病胃食管反流病肋间神经痛神经官能症二、危险分层（一）急性非创伤性胸痛急诊分诊策略入抢救室/监护室指征
意识改变动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸衰竭血压显著异常影响血流动力学的严重心律失常既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解既往有马凡综合征，伴有严重高血压伴呼吸困难，患侧胸廓饱满尽快监护、完善检查
长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋伴咯血近4周内有手术，并有制动史合并多种心血管病高危因素长期高血压控制不佳常规就诊
不伴有上述情况的胸痛有胸壁压痛的胸痛与呼吸相关的胸痛超过一周的轻度胸痛（二）致命性胸痛的判断病史
心血管病危险因素：高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史深静脉血栓形成危险因素：长途乘车、飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床气胸危险因素：肺大疱、肺结核等慢性肺病病史、剧烈咳嗽、体型瘦长症状
急性冠脉综合征（ACS）发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，甚或濒死感部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累情绪激动、气候骤变等均可诱发持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解持续时间超过20min未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性急性主动脉夹层（AAD）持续撕裂样胸、背痛伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大急性肺栓塞（APE）呼吸困难、咯血氧饱和度下降晕厥猝死张力性气胸极度呼吸困难发绀、甚至窒息查体
血压：血压数值、四肢血压是否对称杂音：心脏、外周血管杂音肺动脉第二心音：是否亢进双肺呼吸音：是否对称下肢周径：是否不对称下肢皮肤：有无静脉炎或水肿辅助检查
心电图检查（首次医疗接触后10min内）实验室检查：肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析、出凝血功能、血生化检验影像学检查：超声、X线、CT、CTA（胸痛三联CTA可同时鉴别ACS、AAD、APE三种高危胸痛）（三）中低危胸痛的诊断与评估对于所有患者心电图检查对于诊断不明确的患者POCT影像学检查复查心电图对于症状提示为非心源性胸痛的患者呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺部感染消化系统疾病：胃食管反流病、自发性食管破裂、食管动力疾病、食管裂孔疝、食管癌胸壁疾病：急性肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、带状疱疹和肿瘤神经精神疾病：颈椎/脑血管疾病、神经官能症纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤、纵隔炎其他：强直性脊柱炎、急性白血病、多发性骨髓瘤对于再次评估为中低危的胸痛患者科学救治、及时分流安排患者住院、离院或专科就诊对于未完成全部评估而提前离院的胸痛患者告知其潜在的风险、症状复发时的紧急处理和预防措施等事项签署并保存相关医疗文书
三、辅助检查（一）心电图急性冠脉综合征
首次医疗接触后10min内完成根据临床情况及时复查急性主动脉夹层
少数会累及冠状动脉开口引起急性心肌梗死心电图诊断心肌梗死也应警惕主动脉夹层急性肺栓塞
心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）非特异性ST-T改变右胸导联T波倒置S1Q3、S1Q3T3右束支传导阻滞完全正常气胸
顺钟向转位左胸导联QRS低电压QRS电压交替（二）实验室检查心肌损伤标志物
肌钙蛋白（cTn）三个不同亚基：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白C（cTnC）升高时间开始升高：3～6h达到峰值：10～12h恢复正常：5～15d临床应用急性心肌梗死其他心血管病：心肌炎、急性和慢性心力衰竭、快速性或缓慢性心律失常、心肺复苏术后、浸润性心脏疾病、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤其他疾病：肾功能衰竭、中毒肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶的心肌同工酶升高时间开始升高：4～6h达到峰值：24h恢复正常：2～3d临床应用当不能测定cTn时，可选择CK-MB做为诊断AMI的重要指标肌红蛋白（MYO）心肌或横纹肌损伤后1～3h即可在血中检测到升高时间开始升高：1～3h达到峰值：6～9h恢复正常：24～36h临床应用AMI的早期诊断（与cTn或CK-MB联合应用）
心脏功能标志物
出凝血标志物
D-二聚体病理生理反映了血浆中凝血系统和纤溶系统的激活体内高凝状态和纤溶亢进的标志物临床应用（临界值：500ug/mL）急性肺栓塞的首选筛查指标主动脉夹层的筛查和排除凝血功能手术前、抗栓治疗前的必查项目胸痛相关炎性标志物
C-反应蛋白临床应用最广泛的炎症标志物AMI患者高峰可持续48h高峰值与心梗面积有关MPO降钙素原降钙素的前体鉴别患者是否并发感染动脉血气分析
血生化
生物标志物联合应用
（三）床旁超声心动图急性心肌梗死
征象：节段性室壁运动异常并发症：缺血性二尖瓣反流、乳头肌断裂、室间隔穿孔及室壁瘤、附壁血栓急性主动脉夹层
征象：主动脉腔内飘摆颤动的线性回声并发症：重度主动脉瓣反流、心包填塞急性肺栓塞
征象直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓间接征象：右心负荷过重的表现下肢血管超声：肺栓塞的栓子来源（四）X线检查（五）CT及CTA检查气胸
胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩急性主动脉夹层
血管直径增大征巨大的夹层动脉瘤血管内膜征主动脉管腔内发现动脉内膜片钙化点征（血管内出现内移的钙化点）肺栓塞
可通过CTA明确诊断对于亚段及外周肺动脉的栓子其敏感性有限四、高危胸痛的救治策略（一）急性冠脉综合征急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
检查心电图、POCT、床旁超声根据病情复查心电图、POCT治疗（再灌注治疗）直接PCI转运PCI静脉溶栓溶栓后转运PCI溶栓-介入序贯再灌注治疗非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）
评分模型GRACE风险评分TIMI风险评分治疗（再灌注治疗）极高危患者：2h内介入治疗高危患者：24h内介入治疗中危患者：72h内介入治疗ACS合并急性心力衰竭
急性心衰早期预警Super-score评分系统氧饱和度（S）小时尿量（U）心率（P）情绪状态（E）呼吸频率（R）
ACS的药物治疗
抗栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗所有STEMI患者：无出血禁忌应早期使用肝素接受PCI治疗患者：术中可使用普通肝素或比伐芦定抗凝溶栓/错过早期血运重建时间窗患者：至少接受48h抗凝治疗，最多持续8d或至血运重建溶栓治疗不具备直接PCI条件或转运时间较长的医疗机构有条件的院前急救系统转运患者时可开展院前溶栓不能及时接受介入治疗，可在转运的同时开展溶栓-介入序贯再灌注治疗溶栓剂的选择：非特异性纤溶酶原激活剂出血风险高、再通率较低，不建议首选。瑞替普酶、阿替普酶、奈替普酶、重组人尿激酶原等特异性纤溶酶原激活剂能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，而不影响纤溶系统，血管再通率高且出血风险较低，临床应用较广泛。冠脉高血栓负荷的患者可选择冠脉内溶栓策略。
其他药物治疗β受体阻滞剂无禁忌证的患者应在发病24h内常规服用，并逐渐加量他汀类药物无禁忌的ACS患者应尽早开始ACEI/ARB无禁忌证的情况下应早期（STEMI发病6～12h后）开始使用ACEI醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗基础上使用抗心肌缺血治疗β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂改善心肌代谢药物改善心肌微循环药物（二）急性主动脉夹层镇痛控制心率目标心率：60-80次/分控制血压目标收缩压：100-120mmHg介入治疗/手术治疗（三）急性肺栓塞抗凝治疗溶栓治疗手术取栓/导管溶栓、碎栓（四）张力性气胸胸腔穿刺术紧急排气、减压胸腔闭式引流术来源：Dobutamine
