01、手术在脑出血中的作用
早期微创脑出血清除术
脑出血后血肿清除是常见的手术治疗手段。但既往多中心随机试验未能证实手术清除血肿能显著改善功能结局，目前指南只推荐将血肿清除手术作为挽救生命的治疗手段[1]。
2024年4月，《新英格兰医学杂志》发表了早期微创脑出血血肿清除术的临床试验（Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage, ENRICH）结果。该项在美国开展的多中心随机对照试验共纳入300例发病24 h之内、血肿量为30～80 ml的累及脑叶或基底节前份的自发性幕上脑出血患者，随机接受早期微创脑出血切除术加以基于指南的治疗（手术组），和接受基于指南的治疗（对照组）[2]。试验结果显示：在急性脑内出血患者中，早期微创脑出血血肿清除术优于单纯药物治疗，能显著改善6个月功能预后。需要指出的是，该手术效果主要归因于对脑叶出血治疗带来的积极效果。对于深部脑出血的手术疗效，仍需进一步探讨。
去骨瓣减压术在重度自发性幕上深部脑出血中的作用
目前关于深部脑出血的手术治疗价值仍存在争议。虽然在国内的相关指南及临床实践中，对达到手术指征的深部脑出血开展手术治疗是共识，但目前仍缺乏高质量的多中心临床试验来作为证据支撑。
2024年5月，《柳叶刀》杂志发表了一项欧洲的多中心随机对照试验（SWITCH研究）。该研究纳入201例18～75岁的深部脑出血（基底节或丘脑）患者，评估去骨瓣减压手术的安全性和有效性[3]。该研究发现，对于严重深部脑出血患者，去骨瓣减压术加最佳药物治疗可能优于单独药物治疗，能够降低mRS 5～6（病死或重残）的比例（44%vs.58%，p=0.057）。值得指出的是，对脑出血患者单纯做去骨瓣减压并非国内的临床实践常态。东西方之间对于手术治疗的理念及积极性还存在较大的差异。
不同血肿清除手术的术式比较
脑出血血肿清除手术术式多样，至少包含了开颅血肿清除术、内镜血肿清除术、立体定向穿刺引流术。不同术式之间的疗效及安全性差异尚待进一步论证。
2024年6月，陈晓雷教授团队在BMC Medicine上发表了一项高血压脑出血手术治疗的国内多中心随机对照试验（MISICH）的结果[4]。该研究共纳入733例脑出血患者，按照1：1：1随机分组，对比小骨窗开颅、内镜治疗及立体定向抽吸在高血压脑出血中的作用。经过6个月随访，发现内镜治疗和立体定向抽吸治疗显著优于骨窗开颅（33.3%vs.32.7% vs.22.2%，p=0.017），接受微创手术的患者的生活质量也更高（p=0.019）。
血肿清除术是否需要联合去骨瓣减压
血肿清除术是否需要联合去骨瓣减压，目前仍存在争议。2024年4月，冯华教授-胡荣教授团队在Int J Surg发表了一项多中心临床试验（CARICH）的结果，对比了颅内压监测下幕上脑出血血肿清除后是否联合去骨瓣减压的疗效及安全性差异[5]。该研究纳入204例脑出血患者，随机分配至单纯血肿清除术组或血肿清除联合去骨瓣减压组。通过3个月随访，单纯血肿清除术组的不良预后发生率明显低于血肿清除联合去骨瓣减压组（81.4%vs.92.2%,，p=0.023）。两组再次手术率没有明显差别（5.9vs.3.9%； p=0.517）。单纯血肿清除组颅内高压发生率不高于血肿清除联合去骨瓣组（46.0%vs.39.6%）。该研究为后续的手术治疗提供了新的证据。。
02、脑出血术后抗血小板治疗
自发性脑出血患者术后存在包括缺血性卒中在内的主要心脑血管不良事件的风险，但目前自发性脑出血术后抗血小板治疗的最佳时机尚未明确。
2024年12月，《柳叶刀·神经病学》杂志发表了赵继宗院士-王硕教授团队主持的多中心随机对照试验（E-start）的结果[6]。该研究对比了自发性脑出血术后早期（术后72 h）与延迟（术后30 d）抗血小板治疗的安全性和有效性。研究在8家中心，筛选了7323例患者，最终纳入269例18～70岁脑出血术后发生主要心脑血管和外周血管事件的患者，将患者随机（1：1）分配到早期抗板治疗组（术后第3 d至术后第90 d给药）和延迟抗板治疗组（术后第30 d至术后第90 d给药），每天给予100 mg阿司匹林。试验结果显示，术后早期开始阿司匹林治疗可以显著降低术后心脑血管及外周血管事件的发生率（20%vs.31%，p=0.042），且不会增加术后90 d内新发颅内出血风险（1%vs.3%，p=0.21）。
03、急救车上降压治疗
高血压在急性卒中患者中普遍存在，并且被视为预后不良的一个重要指标[7、8]。有研究（RIGHT-2）探讨了在救护车上对急性卒中患者进行强化降压的效果，结果显示院前强化降压未能改善发病4 h内疑似卒中患者的功能结局[9]。
2024年5月，《新英格兰医学杂志》发表了一项由宋莉莉教授、李刚教授和杨杰教授共同主持开展的多中心随机对照试验（INTERACT4），旨在评估在急性卒中发病后2 h内于救护车上启动静脉给药强化降压的安全性和疗效[10]。该研究纳入了2404例收缩压≥150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的中国患者，并将其随机分为两组：一组在救护车上立即接受降低收缩压的治疗（目标范围：130～140 mmHg），另一组则在送达医院后开始标准血压管理。研究结果表明，救护车上的降压治疗并未改善未经鉴别诊断的急性卒中患者的功能结局。然而，预设的亚组分析显示，救护车上的降压与出血性卒中患者（n=1041）功能结局不良率降低相关（OR 0.75，95%CI 0.60～0.92），而与缺血性卒中患者（n=1199）功能结局不良率增加相关（OR 1.30，95%CI 1.06～1.60）。
这一结果提示我们在卒中超急性期应及时区分缺血性卒中与出血性卒中，并采取不同的治疗策略，例如对出血性卒中患者实施急救车强化降压治疗。
04、凝血功能障碍相关脑出血的抗凝逆转治疗
Xa因子抑制剂常用于预防血栓事件，但其使用也伴随出血风险的增加，其中急性脑出血是一个重要的不良事件。Andexanet-alfa是一种修饰的重组无活性人类Xa因子，能够结合并阻断Xa因子抑制剂，从而恢复凝血酶的生成。
2024年5月，《新英格兰医学杂志》上发布了一项评估Andexanet在急性脑出血患者中疗效与安全性的研究（ANNEXA-I）[11]。其中263例患者接受Andexanet治疗，267例接受常规治疗。结果显示，Andexanet组有67.0%患者达到止血效果，而常规治疗组为53.1%（p=0.003）。尽管Andexanet组血栓事件和缺血性脑卒中发生率较高（6.5%vs.1.5%），但两组在30 d的mRS和病死率方面没有显著差异。该研究表明，Andexanet在控制受Xa因子抑制剂治疗的脑出血患者血肿扩大方面优于常规治疗，但其与缺血性中风等血栓形成事件的相关。此外，Andexanet可能增加血栓事件的机制尚不明确，且研究人群可能无法代表所有使用Xa因子抑制剂的脑出血患者，因此对Andexanet的潜在作用需要进一步的研究。
参考文献
1.Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2022; 53(7): e282-e361.
2.Pradilla G, Ratcliff JJ, Hall AJ, et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2024; 390(14): 1277-89.
3.Beck J, Fung C, Strbian D, et al. Decompressive craniectomy plus best medical treatment versus best medical treatment alone for spontaneous severe deep supratentorial intracerebral haemorrhage: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2024; 403(10442): 2395-404.
4.Xu X, Zhang H, Zhang J, et al. Minimally invasive surgeries for spontaneous hypertensive intracerebral hemorrhage (MISICH): a multicenter randomized controlled trial. BMC medicine 2024; 22(1): 244.
5.Zhang C, Zhang S, Yin Y, et al. Clot removAl with or without decompRessive craniectomy under ICP monitoring for supratentorial IntraCerebral Hemorrhage (CARICH): a randomized controlled trial. International journal of surgery (London, England) 2024; 110(8): 4804-9.
6.Liu Q, Mo S, Wu J, et al. Safety and efficacy of early versus delayed acetylsalicylic acid after surgery for spontaneous intracerebral haemorrhage in China (E-start): a prospective, multicentre, open～label, blinded～endpoint, randomised trial. The Lancet Neurology 2024; 23(12): 1195-204.
7.Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. NEW ENGL J MED 2016; 375(11): 1033-43.
8.Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2013; 368(25): 2355-65.
9.Investigators R-. Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): an ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial. LANCET 2019; 393(10175): 1009-20.
10.Li G, Lin Y, Yang J, et al. Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke. NEW ENGL J MED 2024; 390(20): 1862-72.
11.Connolly SJ, Sharma M, Cohen AT, et al. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. NEW ENGL J MED 2024; 390(19): 1745-55.
游潮 教授 四川大学华西医院
四川大学华西医院神经外科教授、博导。
先后担任第七届中华医学会神经外科专业委员会副主委，第五、六、七、八届中华医学会神经外科专业委员会常委，第三、四届中国医师协会神经外科分会副会长，第四届中国抗癌协会神经肿瘤专委会主委，第一届海峡两岸医药卫生交流协会神经外科分会会长，第一届中国神经科学学会神经肿瘤分会副主委，第一届中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会副主任委员、第五、六、七届四川省医学会神经外科专业委员会主委，第七、八届成都市医学会神经外科分会主委，世界神经外科学会联合会（WFNS）毕业后教育培训基地执委、第五届中央保健会诊专家、中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会副主委等职。
担任Chinese Neurosurgical Journal、《中华创伤杂志》《中华神经外科杂志》《中国脑血管病杂志》等十多种杂志编委、常委、副主编等职。
近二十年来，主要致力于脑血管病的基础和临床研究，对大型复杂颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、各型高血压脑出血、包括丘脑出血、脑干出血等高难度神经外科手术具有深厚的造诣和技巧，达到国内外先进水平。已培养硕士、博士研究生120余名。主持国家“十二五”科技支撑课题、卫生部临床学科重点建设项目、国家自然科学基金、四川省科技支撑计划重大项目等各级科研课题近20项，先后获国家级、部省级科技进步奖10余项，主编《脑脊髓血管外科学》《颅脑损伤》《脑血管病治疗》等多本现代神经外科专著，在国内外公开刊物上发表包括Lancet在内的SCI论文200余篇。
胡鑫 副教授 四川大学华西医院
副教授，硕士生导师，主要研究方向为脑血管病基础与临床研究，负责国家自然科学基金青年基金、四川省科技厅重点研发项目等共3项。作为Sub-PI参与国际多中心研究INTERACT3，INTERACT5，以第一/通讯作者（含共同）在Lancet , eClinicalMedicine， J Stroke等期刊发表SCI共15篇。
陶传元 副教授 四川大学华西医院
医学博士，副教授，硕士生导师，美国密歇根大学博士后，四川省海外高层次留学人才。
以第一作者或通讯作者发表SCI论文30余篇；作为负责人主持国家自然科学基金、四川省科学基金、国家博士后面上基金。国家自然科学基金评审专家，中国卒中学会脑出血微创外科分会副秘书长。以第一执笔撰写《高血压性脑出血中国多学科诊治指南（2020）》，共同执笔撰写《出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南（2021）》。
马潞 教授 四川大学华西医院
四川省卫健委学术技术带头人，世界神经外科协会（WFNS）国际教育华西培训基地秘书，中国卒中学会脑出血微创外科分会副主任委员、四川省医师协会神经外科医师分会委员等职务。
作为项目负责人主持及参与国家科技部重点研发计划、国家自然科学基金、四川省科技厅重点研发计划等项目。
作为CO-PI负责国际多中心临床研究“INTERACT3”和“INTERACT5”;作为第一执笔撰写《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（2015 版）》《高血压性脑出血中国多学科诊治指南（2020版）》；以第一作者及通讯作者在The Lancet、Stroke、Neurology、Cardiovascular Diabetology、Cell Proliferation,、Translational Stroke Research、Journal of Neurosurgery等杂志发表SCI论文100余篇；获发明专利4项。
担任JAMA Neurology、Neural Regeneration Research《中国神经精神疾病杂志》《四川医学杂志》《四川大学学报医学版》等杂志审稿人。
撰稿｜游潮 胡鑫 陶传元 马潞
编辑｜易飞扬
审核｜于丽水
