编者按：
骨质疏松症、骨关节炎和肌肉骨骼疾病世界大会（WCO-IOF-ESCEO）由国际骨质疏松基金会（IOF）和欧洲骨质疏松、骨关节炎和肌肉骨骼疾病的临床经济学会（ESCEO）联合举办，会议围绕骨质疏松症、骨关节炎、肌少症等疾病进行探讨，以推动该领域从对骨代谢和病理的新认识，到预防、诊断和治疗的新策略和新方案全面进步。北京医院·国家老年医学中心潘琦教授借此会议“抽丝剥茧”，对骨质疏松症管理新进展进行了全面梳理。
一、骨质疏松及骨折的流行病学
对于骨质疏松性骨折高危或首次骨折患者，2年内再次发生任何部位骨折的风险明显增高，死亡风险持续增加。一项全球研究[1]根据来自19个国家和地区的患者医疗保健数据，纳入2005~2018年期间因髋部骨折住院的50岁及以上患者有4,115,046例，预测2050年髋部骨折年度总数将比2018年翻一番；在整个研究期间，髋部骨折后男性死亡率始终高于女性。各研究地区的髋部骨折后1年全因死亡率女性为12.1%~25.4%，男性为19.2%~35.8%；该研究还发现，髋部骨折后1年内接受抗骨松药物治疗比例低，男性（5.1%~38.2%）接受抗骨松药物治疗比例低于女性（15.0%~54.7%）。
二、肌少症与骨质疏松症
1.二者有共同的临床表现[2]
（1）肌肉萎缩：肌量是影响骨密度（BMD）、骨强度及骨质疏松症发病的重要因素；
（2）步态异常：平衡能力取决于肌纤维类型，老年人群的不稳定性由于虚弱和肌量退化引起；
（3）疼痛：骨骼和肌肉由于共同的起源以及邻近的解剖位置，两者通过力学刺激与其分泌的生物活性因子相互影响；
（4）跌倒与脆性骨折：肌少症和骨质疏松症均会出现活动障碍症状。
2.二者互为因果[3]
在一项大规模欧洲人群中进行的双向、双样本孟德尔随机化（MR）分析研究中，根据来自IEU OpenGwas项目的全基因组关联研究（GWAS）汇总数据，最终得出如下结论：腰椎BMD与握力和四肢总肌肉含量互为显著正相关，骨质疏松症与肌少症发生互为因果。
3.二者有相似的生物标志物
一项招募了1,026例85~89岁健康受试者的研究[4]显示，血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）的下降与骨质疏松症（OR=0.988，95%CI：0.980~0.996，P=0.004）或肌少症（OR=0.987，95%CI：0.977~0.999，P=0.032）的发生显著相关。
三、骨质疏松症诊断新工具
骨质疏松症存在诊断不足、诊断延迟的临床现状，双能X线吸收法（DXA）BMD检测在实际工作中也存在局限，诊断现状不容乐观。骨折风险识别新工具射频超声多光谱技术（REMS）和AI图像分析技术可对骨质疏松症进行准确的诊断和骨折风险评估，前景广阔。
1.REMS
REMS通过将原始、未经滤波的超声信号与存储在专有数据库中的频谱模型进行比较，估计患者BMD并进行骨骼健康状况评估和骨折风险预测，具备便携性、可独立操作、无辐射、自动排除伪影、同时评估骨量和骨质量等多重优势。
脆性评分（FS）基于REMS的骨脆性测量参数获得，独立于BMD。有研究表明，与REMS和DXA获得的T评分相比，FS在识别意外骨折方面具有优越的性能。通过结合REMS数量（T-评分）和质量（FS）信息，可以更准确地确定患者骨折风险（图1）。
图1. 基于REMS的骨折风险分级
2.AI图像分析技术
AI图像分析系统能够快速（平均时间6.5秒）和准确（平均准确率90.9%）地对髋部近端肌肉骨骼组织进行分割和定量分析，可助力快速诊断骨质疏松和肌少症[5]，具有良好的临床应用潜力（图2）。
图2. AI图像分析系统应用示意图
四、骨质疏松症治疗新突破
1.骨质疏松症新机制
随着年龄增加，更多的骨髓间充质干细胞（BMSCs）分化为脂肪细胞而非成骨细胞，导致骨形成减少，从而造成老年性骨质疏松症的发生。运动可增强成骨细胞和骨细胞功能，同时降低破骨细胞活性。
2.骨质疏松治疗策略
（1）尽早治疗：国内外指南共识一致建议，应尽早接受药物治疗以预防骨折发生（图3）。
图3. 多个指南推荐尽早预防骨质疏松
（2）分层诊疗[6]：骨质疏松症治疗药物的选择逐步转变为依据骨折高风险或极高风险分层的治疗策略（图4）。
图4. 骨质疏松患者分层用药选择
（3）抗骨质疏松药物（AOM）对骨折愈合的影响
地舒单抗：不影响骨折愈合，还可以有效地降低骨质疏松患者新发2型糖尿病风险。应用唑来膦酸可预防地舒单抗停药后的骨丢失。
特立帕肽：能促进骨折愈合。
雷洛昔芬、阿巴拉肽和罗莫佐单抗：是否影响骨折愈合尚缺乏证据。
患者对AOM的依从性和药物转换与后续骨折风险有关：一项台湾回顾性队列研究[7]，纳入119473例因骨质疏松性骨折开始AOM治疗的患者，随访1年内，52%的患者持续使用AOM，未持续用药的患者发生髋关节、脊椎和桡骨骨折的风险更高；平均随访46.4个月，26.8%患者进行了药物转换，持续AOM治疗并从高效AOM（如地舒单抗和唑来膦酸盐）转为低效AOM（如阿仑膦酸盐、静脉注射伊班膦酸盐和雷洛昔芬）的患者，其随后发生椎体骨折的风险高于持续治疗未换药的患者。
不同序贯方案对BMD和骨折结局的影响有差异：相比接受地舒单抗治疗的患者，接受罗莫佐单抗-地舒单抗序贯治疗的患者新发椎体骨折显著减少（0.62％vs.1.30％），但临床骨折、非椎体和髋部骨折的发生率无显著性降低[8]。
五、IOF和WHO助力骨质疏松症长期管理
1.骨折后的护理环境挑战
脆性骨折影响着世界各地无数女性和男性，导致患者疼痛、残疾、独立性丧失，并对患者生活质量和医疗保健系统成本产生重大影响。尽管有效且安全的药物可以降低再次骨折风险，但大多数骨折高风险人群仍未接受骨质疏松症治疗。治疗启动不佳在高危患者中尤为明显，超过一半的个体（50岁及以上）在初始脆性骨折后（该人群最有可能发生进一步骨折）目前未接受有效的骨折二级预防。
2、应对策略
（1）建立骨折联络服务系统
Capture the Fracture（CTF）是由IOF牵头的一项多利益相关方倡议，旨在促进骨折后护理（PFC）协调计划的实施。例如建立了骨折联络服务（FLS），CTF网络包括全球54个国家的835个FLS系统，并制定了11项患者水平绩效指标，以衡量FLS有效性并指导质量改进，助力再次骨折预防。
（2）预防老年人跌倒至关重要
《全球老年人跌倒预防和管理指南（2022版）》建议[9]：①对于跌倒风险较低老年人，要提供有关预防跌倒的教育和运动建议，以促进整体健康和/或预防跌倒；②对于有中度跌倒风险的老年人，除上述措施外，还应为其提供有针对性的锻炼或物理治疗咨询服务，以改善其平衡能力和肌肉力量，降低跌倒风险；③对于跌倒风险高的老年人，提供多因素跌倒风险评估，以便为定制个性化干预措施提供依据（图5）。
图5. 老年人跌倒预防管理流程
（3）建立骨骼健康五年规划（2023-2027），倡导“零骨折”
WHO制定了关于骨骼健康的全球卫生议程并倡导公共卫生战略，包括预估全球骨质疏松症、骨折风险和脆性骨折的发生情况，系统评估预防骨折的成本-效益，汇总评估骨折风险和生活质量的工具，并最终建立基于证据形成骨折预防干预措施框架。未来几年，WHO将以科学和创新为指导，为预防骨折的公共行动提供新的证据和数据。倡导“零骨折”全球卫生战略和行动计划，建立“WHO骨骼健康全球网络”，将有助于改善老年人健康和福祉。
参考文献
1.Sing CW, Lin TC, Bartholomew S, et al. Global Epidemiology of Hip Fractures: Secular Trends in Incidence Rate, Post-Fracture Treatment, and All-Cause Mortality.?J Bone Miner Res. 2023;38（8）:1064-1075. doi:10.1002/jbmr.4821
2.黄宏兴, 等. 肌少-骨质疏松症专家共识[J].中国骨质疏松症杂志,2022,28（11）:1561-1570.
3.Ran S, Zhao MF, Liu BL. Osteoporos Int. 2023;34（3）:613-614.
4.Hata R, Miyamoto K, Abe Y, et al. Bone. 2023;166:116570.
5.WCO-IOF-ESCEO 2023-OC32 EVALUATING THE DIAGNOSTIC VALUE OF AN AUTOMATIC IMAGE ANALYSES SYSTEM FOR OSTEOPOROSIS AND SARCOPENIA IN OLDER MEN: MROS STUDY
6.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）.2022年11月第15卷第6期.
7.2023 WCO-IOF-ESCEO Abstract P820.. ASSOCIATION BETWEEN OSTEOPOROSIS TREATMENT PERSISTENCE WITH MEDICATION SWITCHING AND SUBSEQUENT FRACTURES AMONG PATIENTS WITH OSTEOPOROTIC FRACTURES.
8.2023 WCO-IOF-ESCEO-OC1：ONE YEAR OF ROMOSOZUMAB FOLLOWED BY ONE YEAR OF DENOSUMAB VERSUS TWO YEARS OF DENOSUMAB: BMD AND FRACTURE RESULTS FROM THE FRAME AND FRAME EXTENSION STUDIES
9.Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative.Age Ageing. 2022
