结核性脑膜炎，简称结脑，是结核分枝杆菌通过血液或直接侵入蛛网膜下腔，引起软脑膜、蛛网膜，进而累及脑血管、脑神经、脑实质和脊髓的病变，是一种严重的结核病。

结核性脑膜炎科普

01 病因

结核性脑膜炎主要由结核杆菌侵袭蛛网膜下腔导致。此外，临床研究表明，药物滥用、糖尿病、免疫抑制治疗、HIV感染、营养不良等情况可能为该病的易感因素。

基本病因

结核性脑膜炎主要由感染结核杆菌后，病菌血行播散至软脑膜下并种植，形成的结核结节破溃后，大量的结核菌进入蛛网膜下腔所致。

诱发因素

获得性免疫缺陷综合征、恶性肿瘤、长期激素治疗、糖尿病、嗜酒、营养不良等均为结核性脑膜炎的易感因素。此外，免疫力低下在结核性脑膜炎发病过程中发挥重要作用。一些针对儿童结核性脑膜炎的研究发现，粟粒性肺结核与免疫力低下直接相关。

02症状

临床症状多变但不典型，最常见的临床症状与体征为头痛、头晕、癫痫发作、发热、颅内高压、局灶性神经功能缺损、意识障碍及脑膜刺激征阳性等。

典型症状

结核中毒症状

可出现低热、盗汗、食欲减退、精神萎靡、全身倦怠等结核中毒症状。

脑膜刺激症状和颅内压增高

早期有发热、头痛、呕吐及脑膜刺激症。颅内压多为轻中度升高，通常持续1~2周。晚期可有完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现为头痛、呕吐和视乳头水肿等。

脑实质损害

早期不及时治疗，则常出现精神萎靡、谵妄、癫痫发作或持续、意识模糊等脑实质损害症状；若患者出现结核性动脉炎导致的肢体瘫痪，则可出现偏瘫、交又瘫等；若为结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，则可表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

脑神经损害

患者可有视力减退、复视和而神经麻痹等脑神经损害症状。

其他

老年患者可出现较轻的头痛、呕吐症状，可有脑梗死发生。

03相关检查

脑脊液检查

●压力和外观：脑脊液常较清亮，若炎性细胞增多、蛋白定量升高，则可有毛玻璃样变或呈浑浊状态。

●细菌学检查：脑脊液离心沉淀或静置24小时可出现薄膜，而后进行涂片或者结核菌培养，可提高阳性率。

●生化检查：患者可出现典型脑脊液改变，表现为脑脊液蛋白定量显著升高、葡萄糖和氯化物降低。

影像学检查

●X线检查：若在肺部发现活动性肺结核，则对诊断有一定帮助。如为粟粒性肺结核，则有利于确诊本病。

●CT检查：有利于提示病变、观察疗效和评价预后，CT可见脑池密度增高，脑室扩大，脑实质改变等。

●磁共振成像检查（MRI）：结核性脑膜炎的MRI影像检查具有较高的准确性、特异性。MRI平扫显示多数患者脑池与脑底均有一定程度的闭塞，此外，患者还会出现脑底部脑池形态消失。此外MRI不仅可呈现颅内的渗出性病变、脑结核瘤，还可提示患者脑干及其局部的病情。

脑外结核活检

如淋巴结组织活检阳性有助于结脑的诊断。

实验室常规检查

血常规多数正常，部分可出现血沉增快，有时可出现低钠血症和低氯血症。

04治疗

结核性脑膜炎的治疗，临床上应采取以有效抗结核药物为主的综合治疗措施。抗结核药物治疗原则为早期联合、规律、适量、全程，只要患者临床症状、体征、实验室检查高度提示此病，则应立即开始抗结核治疗。

急性期治疗

患者若以头痛加重、恶心、喷射性呕吐等症状就诊，多提示颅内高压，严重者可出现呼吸抑制，甚至出现死亡。此时需输注20%甘露醇、甘油果糖等渗透性利尿剂，以降低颅内压，保持病情平稳。

一般治疗

卧床休息，加强护理，若患者出现昏迷，可给予鼻饲或全静脉营养；经常变换体位，以免发生褥疮和坠积性肺炎；给予高热患者物理降温，抗惊厥。

化疗

抗结核化疗治疗：两种或两种以上的化疗药物联合在结核性脑膜炎治疗中可取得理想效果。

目前，WHO推荐的抗结核化疗方案为2E（乙胺丁醇）H（异烟肼）R（利福平）Z（吡嗪酰胺）/4HR。目前，我国主张的结核性脑膜炎治疗疗程是12~18个月，强化期一般在3个月以内，部分学者认为可以延长至4~6个月，甚至9个月。

异烟肼

可杀灭细胞内外活跃的、连续繁殖、接近静止的结核分枝杆菌。若早期给予患者使用异烟肼，可有明显杀菌效果，因其容易透过血脑屏障，起效迅速。

不良反应：大部分结核性脑膜炎患者使用异烟肼较安全，但有时也会出现周围神 经病变、肝脏损害等不良反应。

利福平

属于广谱抗生素，对于细胞内外的代谢较为旺盛，但不容易通过血脑屏障。

不良反应：包括血小板和白细胞减少、流感样综合征、胃肠道反应、肾功及肝功损害等。

吡嗪酰胺

可自由通过血脑屏障，可杀灭缓慢生长在酸性环境中的结核分枝杆菌。

不良反应：尿酸增高、肝脏损害、关节痛等。

链霉素

属于氨基糖苷类药物，可显著杀灭生长碱性条件下的结核分枝杆菌，不易通过血脑屏障。

不良反应：肾脏及听觉神经损害。

乙胺丁醇

属于常用抑菌药物，可治疗结核性脑膜炎及其他不典型的分枝杆菌感染。

不良反应：球后视神经损害。

喹诺酮类药物

左氧氟沙星、莫西沙星是目前临床治疗结核病的常用药物，目前临床也将其应用于结核性脑膜炎治疗中。其中，莫西沙星具有广谱抗菌作用，耐药发生率低等优势，可显著提高临床疗效，改善脑脊液各指标水平。

利奈唑胺

具有较其他抗菌药物特殊的药理作用，因此与其他抗菌药物合用可以避免交叉耐药，同时体外也可避免出现细菌耐药。

不良反应：腹泻、头痛、恶心等。

糖皮质激素

包括地塞，米松、强的松等，较为常用。早期使用地塞米松冲击后改为强的松口服，能够后发挥良好的非特异性抗毒、抗炎作用，减少炎性物质渗出，减轻结核分枝杆菌变态反应对机体造成的损伤。但糖皮质激素不可长期使用，应根据患者具体病情，严格控制治疗疗程。

注意事项：临床中常选择异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三者联合应用，轻者3个月后可停用吡嗪酰胺，继续使用异烟肼、利福平。患者用药同时应注意保肝治疗，防止肝损害。

手术治疗

结核性脑膜炎患者出现以下指征，应及时进行手术治疗：

●颅内出现孤立的、体积较大的局限性病灶，且具有明显的占位效应。

●内科治疗无效，出现梗阻性脑积水者，且病情以进行性加重为主。

●合并严重颅神经损害，例如存在听力障碍、失明等，病灶离脑干的位置较近，患者呼吸循环中枢受到影响者。

●合并顽固性癫痫者。

目前手术治疗手段主要有以下两种。

侧脑室穿刺引流

晚期患者若引流液颜色呈血性，需考虑是否为穿刺损伤或脑室内出血。此外，对于脑积水患者，侧引治疗只能暂时缓解症状，不能使受损害的脑组织恢复正常。

适应证：适用于急性脑积水，通过其他降颅内压治疗无效或考虑有脑疝形成时。

分流手术

可有效地减轻脑水肿、降低颅内压。

适应证：对于发生脑底脑膜粘连梗阻，发生梗阻性脑积水的重症患者，侧脑室引流只能起到对症治疗作用，此时可考虑采用脑室脑池分流术。

其他治疗

脑脊液置换：若患者合并颅内压升高，可适当放液，以有效降低颅内压，引出浓度较高的蛋白质脑脊液，以达到缓解呕吐、疼痛等症状的目的。此外，脑脊液置换还可使脑脊液中蛋白浓度持续性降低，改善脑脊液微循环，防止颅底蛛网膜粘连。

来源：脑科在线