上海交通大学医学院附属新华医院 范建高

编者按

2024年6月7日17点30分，意大利米兰，欧洲肝脏研究学会（EASL）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）和欧洲肥胖研究学会（EASO）在EASL2024年会上，联合发布了最新的《代谢相关脂肪性肝病管理临床实践指南》。该指南涵盖了从非侵入性诊断工具的使用到治疗策略的最新推荐，强调了肥胖和糖尿病的治疗及多学科协作在代谢相关脂肪性肝病管理中的重要性。EASL、EASD、EASO的官方期刊，如：《肝脏病学杂志》（Journal of Hepatology），也已同时在线发表了这一最新指南。

代谢相关脂肪性肝病（MASLD），之前称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），被定义为在存在一个或多个心血管代谢风险因素且在没有过量酒精摄入的情况下发生的脂肪性肝病（SLD）。MASLD疾病谱包括单纯性肝脂肪变性、代谢相关脂肪性肝炎（MASH，之前称为NASH）、肝纤维化、肝硬化、以及MASH相关肝细胞癌（HCC）。这份由EASL-EASD-EASO联合发布的指南是对2016年3个学会联合制定的《非酒精性脂肪性肝病管理临床实践指南》的更新再版，为MASLD的定义、预防、筛查、诊断和治疗提供了一系列科学声明和推荐意见。

对于2型糖尿病（T2D）或代谢不健康型肥胖或血清肝酶持续增高的个体，应使用肝纤维化4项（FIB-4）等非侵入性检测手段进行肝纤维化的筛查及随访监测，疑似进展期肝纤维化的个体需及时转诊至肝病专科（图1）。

图1. 关于进展性纤维化风险和肝脏相关临床结局的非侵入性评估建议 （引自指南原文）

新指南强烈建议，对于具有心血管代谢风险因素、异常肝酶水平或有肝脏脂肪变性影像学征象的个体，应考虑进行肝脏纤维化的非侵入性筛查。推荐使用基于血液的生物标志物评分（如FIB-4）和成像技术（如瞬时弹性成像）作为分层无创评诂策略的一部分，以排除或确定进展性纤维化的存在，这有助于预测与肝脏相关的临床结局。

01

生活方式改变

在治疗方面，指南强调了针对超重和肥胖的生活方式改变的重要性，包括减重、改善饮食质量、增加体育锻炼、避免饮酒，这些措施被推荐用于所有MASLD患者，并建议体重正常的MASLD患者需要预防肥胖（图2）。

图2. MASLD/MASH患者关于生活方式改变的建议 （引自指南原文）

02

除生活方式改变之外的治疗建议

对于非肝硬化阶段的MASH患者，指南有条件地推荐了使用如Resmetirom等针对MASH的新药治疗，这些药物在临床试验中显示出对脂肪性肝炎和纤维化的改善（图3）。指南指出，在获得当地相关部门批准并符合适应证要求的情况下，MASH伴显著肝纤维化（F2和F3）的成人患者，可以考虑使用Resmetirom进行靶向治疗，该药在脂肪性肝炎和纤维化的组织学上显示出有效性，并具有可接受的安全性和耐受性，但是目前不建议对MASH相关肝硬化患者处方该药。

图3. MASLD/MASH患者除生活方式改变之外的治疗建议 （引自指南原文）

对于MASLD成人患者，指南建议积极处理合并症和肝脏相关并发症，对其进行优化管理，包括在需要使用基于肠促胰素的治疗药物（如司美格鲁肽、替尔泊肽）治疗T2D或肥胖。对于合并肥胖的MASLD患者，减重代谢手术也是一个选择。

对于合并肥胖症的MASLD患者，指南推荐在有适应证的情况下考虑在腹腔镜下进行代谢手术，因为这可以带来长期的肝脏益处，并与T2D的缓解和心血管代谢风险的改善以及肿瘤发病率下降相关。基于内镜的代谢手术虽被认为具有潜力，但需要进一步验证其作为MASH针对性疗法的有效性。

对于MASH相关肝硬化患者，指南提出了针对心血管代谢合并症的综合管理建议，以优化肝脏移植前后的风险评估和管理。MASH相关肝硬化的管理，包括代谢药物的调整（Child-Pugh分级A的患者可以安全使用他汀类药物和GLP-1受体激动剂等药物，二甲双胍和SGLT-2抑制剂还可用于Child-Pugh分级B的患者）、营养评估与干预、临床显著门静脉高压和HCC的监测，以及在失代偿性肝硬化的情况下进行肝移植。

此外，对于等待肝移植的MASLD患者，建议调整饮食和生活方式以维持肌肉质量，减少肌肉减少症的风险，并谨慎使用影响肝脏和肾脏功能的药物。

这份最新的MASLD管理指南为临床医生诊疗和管理SLD患者提供了一整套实用的工具和有价值的建议，旨在通过早期识别、风险评估和多学科治疗策略来改善MASLD患者的临床结局。通过采用非侵入性诊断技术、个性化治疗方案以及跨学科协作，指南为MASLD的管理带来了新的希望和方向。