在网上看到一篇文章，说是一位患者高血压，医生让吃依那普利，几个月血压降不下来，患者就改吃了沙坦。结果就出现了厌食、恶心、呕吐，到医院检查发现了肾衰，已经是终末期、要透析了。医生说，导致患者肾衰的原因就是沙坦类降压药。
不知这个病例的真实性，但从文章看，是这位医生想错了，说错了，可能开始就做错了！
吃几个月依那普利降血压，血压降不下来改吃“沙坦”后肾衰，是沙坦惹的祸？
当然不是。
因为普利和沙坦，降压作用同一系统，对肾脏的作用机制相近。普利和沙坦，降压作用的靶点是一个系统，就是我们身体里的肾素-血管紧张素系统，“普利”抑制血管紧张素转换酶，“沙坦”阻断血管紧张素受体，虽然作用点不一样，但都是血管紧张素系统抑制剂。所以，对肾脏的保护、对肾功能的影响都有共同之处。
说到这儿，有人不禁要问，怎么又是保护、又是影响呢？影响好像是不好的作用诶！
确实是的，要分阶段的。
在肾脏受损的早期，肾功能还没坏到一定程度时，普利和沙坦都有保护肾功能的作用。我们知道，肾脏里主要是很多很多的肾小球，肾功能好不好，最关键的就是肾小球。
普利和沙坦是可以改善肾脏血流，尤其是对于肾小球有保护作用。这是因为药物在扩张肾小球动脉时，扩张出球小动脉的作用要强于扩张入球小动脉，这样，就降低了肾小球里的压力，减少了对肾小球的损害，减少了蛋白尿，当然还有对血管的保护作用。因此普利和沙坦的肾保护作用是一致的，得到肯定的。对于慢性肾脏病的高血压，在排除禁忌证后，是推荐首选的降压药。
当然，降血压的本身就是保护肾脏。
可是当肾损害到了一定程度，原本的保护作用就发生反转了。要是肾脏病变严重了，供血本来就不好了，上面说的普利和沙坦的那个作用对肾功能不利了。
而肾脏缺血，是会分泌升高血压的物质的。血压进一步升高当然对肾脏更不利了。
再加上肾功能不好时会影响血钾的排出，而普利和沙坦都有储钾的作用，两下合一，就会升高血钾。血钾高了心脏都会停跳，所以肾功能损害到了一定程度时，是不能服用普利或沙坦降血压的。
因此，用普利或沙坦降血压，对肾功能是有一定要求的。那就是血肌酐的水平要在300μmol/L以下，不同的指南还有所差别，血钾当然不能高。
还因为，有一种高血压，就叫做“肾性高血压”。肾脏本身就是一个调节血压的重要脏器。要是肾脏有了病变，无论是肾脏本身病变、还是供血的肾动脉出了问题，都会引起高血压的。这种肾脏原因引起的高血压，就叫做“肾性高血压”。
肾性高血压，有肾实质性的和肾血管性的。肾实质性高血压，就是肾脏病变引起的高血压；肾血管性高血压，就是肾动脉发生狭窄引起的高血压。
这种肾性高血压，可以是一开始引起高血压的原因，就是高血压一开始就要排除的继发性高血压；也可以是先有高血压和其他相关疾病引起肾脏或肾血管病变后，进一步导致血压升高的。
肾脏本身就会分泌多种神经内分泌激素、调节身体里的水分盐分来调节血压。尤其在肾脏缺血时，就会产生多种内分泌激素去升高血压，其中就包括这个肾素-血管紧张素系统分泌的肾素、血管紧张素等。
肾血管性高血压，很直接的就是影响肾脏供血，所以会引起高血压。肾脏供血受阻，会引起肾脏的萎缩，肾功能也会不好，那引起高血压的原因就是综合的了。
对于肾动脉狭窄，吃“普利”或者“沙坦”也有禁忌。那就是双侧肾动脉狭窄的患者不能吃，单侧肾动脉狭窄可以吃，但要严密观察肾功能，如果用药后短期内血肌酐明显升高，也是不能用的。
所以，到了肾功能衰竭的时候，高血压是很难降的。反过来，发现血压很高降不下来时，就要找找原因了。肾脏的原因是一定要考虑的。
高血压肾损害，血压降不下来，肾损害就会加重。高血压吃降压药，应该尽快使血压达标，最好在一个月内达到目标值。肾脏病有蛋白尿的患者，降压的目标值是低于130/90mmHg。患者吃药几个月血压没降下来，也是会加重肾脏损伤的。
回到这个病例。沙坦和普利降压用药的原则是一致的。既然医生认为能吃普利，换成沙坦并不是错儿，而是当初能不能吃普利，吃普利后有没有观察降压效果和肾功能？
患者高血压，服药数月后就到了终末期肾病，反过来看，当时的诊断治疗就存疑了。
不知道医生为什么要“怒斥”患者？
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