“谈漏色变”是每个外科医生共同的感慨，临床上一旦发生“肠漏、胆漏、胰漏......”不仅给患者生命健康带来危险，也给医生带来了压力和考验。部分消化道漏的患者甚至要做多次手术，花费几十万、乃至上百万来治疗临床上已不是什么稀奇的事情。
平素体质欠佳的王先生来自贵州，2月前因反复腹痛就诊我院肝胆外科李金海副主任医师门诊，相关检查提示胆囊结石伴急性胆囊炎。入院后行腹腔镜胆囊切除术，术中发现长期的胆囊结石长期压迫和反复的局部炎症导致胆囊与十二指肠之间形成内瘘，也就是说胆囊与十二指肠本身独立的两个器官现已贯通。术中发现十二指肠瘘口直径超过2cm，局部组织水肿，尽管术中已进行了细致、严密的缝合，但是患者基础疾病较多，合并心、肾功能不全，术后出现严重低蛋白血症、重度营养不良、多脏器功能衰竭、复杂感染及电解质失衡等情况，导致患者全身浮肿明显，水肿质脆的十二指肠在缝合线的作用下还是形成了“切割”的力量，术后1周并发了十二指肠漏，源源不断的肠液并未从引流管流出，反而从引流管与皮肤之间的缝隙渗出。
十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度约为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段，胰管与胆总管均开口于十二指肠，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，因此也被形象的称为“三江汇合处”，每天有数千毫升的消化液流经此处。因十二指肠漏属高位、高压力、高流量漏和外科危重症，临床处理困难，相关文献报道，病死率在25％左右，也是临床上最为难治的肠漏。
本例患者发生十二指肠漏发生后，渗出的十二指肠液并未从引流管流出，反而从侧腹膜广泛进入腹壁间隙，由于十二指肠液含菌量高且有高度腐蚀性，导致右侧腹壁大范围红肿、高热，从而出现坏死性筋膜炎表现，继而在腹壁下形成巨大空腔，也就是通常所说的“皮肉分离”，给治疗带来一定困难。首先，我们采用自制的负压冲洗引流装置代替常规换药，尽可能保证将四下外溢的肠液通过负压吸引形成“线性”引流，让“漏”变成“瘘”；另外，通过一冲一吸，形成一个局部流动的“生态微环境”，将坏死组织清除；最后，积极调整患者心、肾功能及营养状况，加强抗感染，控制基础病。
两根吸痰管、一张防水透明贴膜，成本不到30元，本例患者采用自制的简易的封闭式负压冲洗引流装置（Vacuum scaling drainage，VSD）经过长达一个多月的临床治疗，患者十二指肠漏逐渐得到控制，创面逐渐愈合，最终痊愈，无任何后遗症。医保报销后自付不到两万元，治疗效果医方、患方均满意。
随着社会的发展和进步，人类对健康的追求越来越高，明显感觉到人们医疗行业的要求也在不断提高。深刻体会到，就外科医生而言，不仅要会手术，还要会对术后出现的各种复杂情况进行精准判断和治疗；不仅要懂解剖、懂临床，还要懂生理、病理等基础医学知识，这样才能保持独立的思考能力，对临床每例复杂病例进行反思、总结，最终得到宝贵经验。
清代《怪医薛雪》里有则故事：乙亥春，余在苏州，庖人王小余病疫不起，将闭棺而君来。天已晚，烛照之，笑曰:死矣!然吾好与疫鬼战，恐怕胜亦未可知。翻译过来的意思是：乙亥年春天，薛雪医生本人在苏州，厨师王小余染病不愈，正准备盖棺的时候，薛雪医生来了。当时天色已晚，便点上烛火照明。他看了之后笑着说:已经死了啊，但是我生来喜欢与死神作战，或许还能取胜呢！讲的就是薛雪的医术精湛，能观察入微，理论与实践并重，不轻易放弃的精神。虽然是故事，但是薛雪医生锲而不舍的态度以及对医术的刻苦钻研地探索精神值得学习。
作者简介
硕士研究生学历，医学博士在读，瑞安市人民医院肝胆外科二病区副主任医师，外科教研室副主任，肝胆外科副主任，诊疗组长。
专业特长：肝胆胰疾病、胆囊结石、疝气、下肢静脉曲张的微创手术治疗，注重创面美容缝合及细节处理。系统地学习了肝肿瘤的射频消融治疗及静脉曲张消融微创手术治疗，并取得资格证书。主攻肝胆胰微创手术、胆道镜、钬激光治疗胆道结石。
门诊时间：人民医院万松院区（老院区），每周三下午、周五上午门诊5楼502诊室。
学术任职：浙江省数理医学学会委员；浙江省腹腔镜肝癌消融委员会委员；海西营养学会委员；住院医师规范化培训高级师资；温州科技局课题项目评审专家。
所获荣誉：曾获“浙江省住培高级师资优秀学员” 、“优秀共产党员”、“优秀院感管控员”、“年度优秀质管员” 等称号。2021年获得温州市医学会外科分会主办的“温、丽、台三地普外年会手术视频大赛一等奖”；2022年获浙江省医师协会主办“钱潮杯”手术视频大赛二等奖。2022年获第三届APHAB腹腔镜肝切除手术菁英赛东部赛区决赛二等奖。
科研成果：目前完成温州市科技局课题4项，申报浙江省医药科技项目课题1项，在《中华肝胆外科杂志》及SCI系列杂志发表论文10余篇。曾赴浙江大学附属第二医院进修肝胆胰微创手术及邵逸夫医院血管外科进修学习。
肝胆胰外科科室简介
肝胆胰外科是温州市临床重点建设专科，目前共有医师18人，科室有正高级职称4人，副高级职称5人，其中外科学硕士11人，博士1人。部分医师系省、市医学会相关专业委员。科室现开放病床84张，共6个诊疗组，专业技术实力雄厚，人才梯队合理，医师大部分具有硕士研究生以上学历，业务骨干分别到北京、上海、杭州等高水平医院进修学习，提高诊疗水平。目前病房在万松院区急诊大楼17、18楼，门诊在门诊大楼5楼501、502诊室。
2023年肝胆胰外科完成肝癌手术113例，肝癌手术数量位列全省第13名。肝胆胰外科设备先进，包含胆道镜、3D腹腔镜、免疫荧光腹腔镜、术中腹腔镜超声以及钬激光碎石设备等。
诊疗范围全覆盖肝脏、胆道、胰腺、脾脏的所有相关外科疾病。开展了肝胆胰脾疾病的常规手术如半肝或扩大半肝切除术、精准肝切除、胆囊癌或肝门部胆管癌根治术、胰十二指肠切除术、肝脏等腹腔脏器联合切除术、门静脉高压症的分流或断流手术、复杂胆道手术、肝脏巨大囊腺瘤切除术、腹膜后巨大肿瘤切除术等；开展了肝胆相关疾病的腹腔镜手术包括腹腔镜胆囊切除及保胆取石、胆道探查术、腹腔镜半肝或肝叶切除术及肿瘤射频消融术、腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜联合胆道镜治疗复杂或复发的肝胆管结石手术、胆肠吻合术后腹腔镜下再次胆道手术、腹腔镜下胆管囊肿切除术、腹腔镜脾切除和断流术、腹腔镜腹膜后肿瘤切除术等。
近年承担完成浙江省科技厅、卫生厅和温州市及瑞安市科技局10余项科研课题。在肝胆外科领域荣获了浙江省科学技术三等奖、浙江省医药卫生科技创新二等奖、温州市科技进步二等奖、南氏医药科技成果三等奖，在国内外杂志发表有关肝胆外科的中华系列论文和SCI收录论文累计超过近百篇。科室医生手术视频参加温州市、浙江省乃至全国比赛均获一等奖或二等奖。
作者：李金海
