导语

“在门诊被骂，惊出了一身冷汗！这样的手术我拒绝做”。

10月22日，南方医科大学珠江医院胸外科主任乔贵宾在社交平台发文表示，自己在门诊遭遇了患者辱骂，感到很委屈。

“你这个无良的医生、缺德的医生，诊断我是肺癌了，还不给我治疗，你就是缺德，就是没有医德”！“一位老人家，到诊室就开始辱骂乔贵宾，直接给他吓出一身冷汗。

事情起因是一位七十几岁的老人家，发现了8mm的肺结节，乔贵宾主任告诉他考虑是肺原位癌或微浸润癌，但是不建议手术，继续观察就可以了。

乔主任还表示，作为一名外科医生，并不是一来个肺结节，就赶紧要拿刀给割掉，我们是需要做决策的。要不要做手术？要不要吃药？要不要去治它？都是要权衡利弊后，才能得出结论。权衡肺结节对患者的风险，是否会影响到生命健康？是否会影响到寿命？

另外，还要看这个肺结节手术，带来的损伤有多大。手术刀割在人身上，要切掉一块肺，或多或少都会带来伤害。一位七十几岁的老人家，8mm肺结节位置长得又深，手术就要切掉一大块肺，一直观察又不变化，为什么要做手术？只要盯住它就是安全的。生命不但要有长度，还要有厚度，要有质量，对身体没危险的肺结节，盲目手术切掉肺，是得不偿失的，还会影响肺功能。

被误解的“肺结节切除”

钟南山院士曾指出，肺结节的过度切除率介于20%到40%之间。一些人一听到肺结节就大惊失色，这已经成为一个严重的社会问题，需要进一步探索解决方案。

2023年8月，由中国医药教育协会肺癌医学教育委员会制定的《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》正式发布。其中，对于肺结节手术切除的适应证作出了详细的阐述。

疑似早期NSCLC（非小细胞肺癌）肺结节手术的适应证如下：

（1）直径≥15mm的持续性pGGN（纯磨玻璃结节），直径≥8mm的实性结节或实性成分≥5mm的持续性PSN（部分实性结节），高度疑似恶性者。

（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。

（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2mm）者。

此外，通过筛查发现肺结节的患者，需接受肺功能评估（如局部灌注扫描和/或肺负荷试验）。这部分患者还需在风险分层（基于高龄、既往癌症史、吸烟持续时间和吸烟量、戒烟年数、合并慢性阻塞性肺病、石棉暴露等因素）的基础上进行癌变可能性评估以及手术风险评估。临床医师应选择合适的干预策略进行管理，如紧密监测、通过其他手段进一步诊断（如PET-CT）或直接进行手术。

若筛查发现受试者具有较高的患癌风险，如活检阳性、PET扫描阳性、随访CT显示结节生长，则这部分受试者有必要接受手术治疗，并通过手术可进一步诊断并明确治疗方案。通常而言手术风险取决于结节是否为恶性。若冷冻切片发现结节为良性，则受试者需要接受楔形切除（手术死亡率为0.5%）。如果手术发现结节为恶性，受试者将需要接受肺叶切除以及淋巴结清扫（手术死亡率约为1%~4%）。

结节切与不切

医生心里有杆秤

海军军医大学第二附属医院放射诊断科刘士远此前在《重视肺结节临床处理中的过度诊疗问题》研究中指出，胸部CT检查的患者中60%以上能发现肺结节。由于肺结节有可能是肺癌，因此肺结节已经引起了全社会的关注，甚至引起恐慌，导致过度诊断和治疗。”

浙江大学医学院附属第二医院胸外科主治医师朱灵曾表示，CSCO之类的治疗指南，基本上都以病理结果为最终标准。而通过影像学来判断后续是否手术，则更多凭医生个人的经验。

从医近30年，上海市胸科医院胸外科主任方文涛也曾劝退了很多想要做手术的人，尤其是肺结节患者。他也说过“医生的目的是减轻病人的痛苦，而不是增加病人的痛苦！”

要知道，手术时间窗口期都非常长，且术后患者生活质量肯定受到影响，所以综合考虑手术损益比和指南要求，有很大一部分患者都是随访状态，不会轻易开刀。

上海市肺科医院胸外科副主任医师赵晓就曾分享了两个截然相反的案例：“我碰到过一个患者，7年以前结节是5mm纯磨玻璃结节，当时大家建议他随访观察，前5年都在当地检查都没有任何变化，但第7年他找我看的时候，已经成长为1.4cm的纯实性的结节了，最后我们对整个左肺上叶都进行了切除，这个患者的淋巴结、脉管也都是有转移的；但与此同时，也还有一个患者是5mm的磨玻璃结节，大家也是建议随访，随访到长到8mm的时候，患者实在忍不住了，后来开刀切掉，结果是个原位癌。”

文献上也有记载：10年不变的也有，快速增长的也有。不过相对来说，快速增长的比较少。如何在「过度干预」和「避免不良结局」间取得平衡，成为了摆在肺结节方面的难题。

医生要做的就是评判患者病情更倾向于那边，从而得出是否手术的结论，这时候，患者只需要相信医生就够了。

可以不爱但请别伤害

如果不信任就请别就诊

不管哪个科室的医生，每年接诊的病人至少也要上万个，见的病人多了，再经过多年的“情绪训练”，大多数医护人员都学会了“心如止水”，可偏偏还是有那么几句话每次听到还是会让人抓狂....让人觉得委屈和无奈，最重要的是被骂了还要笑脸相迎的去解释这么做的原因，否则投诉就像是一颗定时炸弹，不知道何时就会到来。

医生之所以需要权威和被信任，是因为生命对于每个人来说都十足珍贵。患者在自己全然不知的领域向专业人士寻求帮助，在医患的角色定位下，患者应当充分相信医生的专业，可以提出质询和疑问，但不能全盘否定不遵医嘱。更不应该因为不信任医生的治疗手段和决策而公然辱骂医生。

所以，越是兼顾了医德与专业的医生越懂得去评估哪类治疗才对患者是真正有利的，而有些无知患者却因为自己的认知狭隘而误解、不信任医生。讽刺的是，如果患者真的遇到了过度治疗的医生，患者是否会以为“过度治疗”而感谢医生，却不知身体原本不用承受这一遭，明明得不偿失还要千恩万谢，可悲可叹。

最后，大掌想说我们从来都不提倡“谁闹谁有理”，在医院里医生也不能对无理取闹的患者一味忍让。医院是一个高度专业化的场所，医务人员需要在一个安静、有序的环境中工作，以确保能够提供高质量的医疗服务。如果医生对无理取闹的行为一味忍让，最终会破坏这种医疗秩序，进而影响到其他患者的诊治和医务人员的工作效率。一味忍更会让患者或家属认为这种行为是可以接受的，从而助长他们在未来继续采取类似的无理行为。这不仅对医务人员造成困扰，也可能对其他患者和家属造成负面影响，形成恶性循环。