如果有人问，当今治疗乙肝最大的挑战是什么？答案可能不少，病毒的抑制、药物的研发、阻止并发症、病情的管理等回答都切中要害，但站在“C位”的答案，应该是乙肝病毒耐药问题。

一、乙肝病毒耐药是什么意思

通俗理解乙肝病毒耐药就是：吃药不管用了。刚开始用某种核苷类药物治疗乙肝，效果很好，主要指标向好发展，病人也很有信心。但时间一长，药量不变，治疗方案不变，从检查结果看，效果降低，甚至回到初始治疗的原点，身体也变得更差了。

据不完全统计，受到乙肝治疗耐药问题困扰的人数，超过了10万之众。

二、乙肝病毒耐药的原因和危害

从医学角度看，病毒是不断进化、升级、变异的，乙肝病毒也是这样。病毒升级了，那么之前的有效药物对付的是旧版本病毒，对新版本的病毒自然力不从心，甚至效果为零。

从这个角度看，产生耐药是正常现象，并不奇怪，毕竟病毒的进化也推动了治疗乙肝核苷类药物的升级换代，从最初的拉米夫定到了现在的TAF。但耐药除了病毒升级变异的原因外，患者自身的生活习惯也要细查，比如有没有烟酒的侵害、接触伤肝的药物和食物、过度疲劳等等。

判断耐药的标准是病毒大规模反弹，转氨酶也反弹，比如乙肝病毒蹿升超过10的4次方甚至更高，基本就是板上钉钉的事了。乙肝病毒耐药后，患者不得不加用药物种类或换药，治疗成本增加了，身体仍在受病毒折磨，而且精神也受打击。

更主要的是，即使换药，新的药有没有耐药的可能？之前的治疗是不是打了水漂？种种因素叠加，很容易让患者产生怀疑和丧失信心。

三、主要药物的耐药对比和应对方案

乙肝治疗是一个长期过程，病毒的耐药率就成为重要衡量指标。拉米夫定（第一代）、阿德福韦（第二代）、替比夫定（第三代）、恩替卡韦（第四代）、替诺福韦（TDF，第五代）和替诺福韦二代（TAF）的单药耐药情况对比如下：

拉米夫定：1年就达到20%，以后每年递增约20%。虽然耐药率很高，但拉米夫定作为第一代治疗药物，发挥了巨大作用，功不可没。

拉米夫定目前已退居用药二线地位，过去在单药发生耐药后，如果换成阿德福韦，1年后耐药的几率约为8%—10%。最好是换成替诺福韦或替诺福韦二代，或每天用2倍恩替卡韦。如果有效，待DNA转阴后，换成拉米夫定+阿德福韦。

阿德福韦：1年内不会出现耐药的情况，从第二至第五年，耐药率约为1.6%、3.1%、8%、12%。意思是从第二年起，用药时间越长，发生耐药的几率越大.如果阿德福韦耐药后，换成恩替卡韦。阿德福韦也退居到二线药物。

替比夫定：连续使用2年后耐药几率约25%，由于其副作用较大，耐药几率又高，不建议单药使用。如果已经有耐药的情况，直接使用替诺福韦或替诺福韦二代。在替诺福韦面世前，通用做法是用双倍的恩替卡韦药量。替比夫定目前属于二线用药。

恩替卡韦：经过跟踪治疗发现，连续用5年的耐药率约为1.2%，几率较前几种药物明显很低，也就是说大部分患者对恩替卡韦不会耐药。但同时发现，有的患者用药后见效慢，这应该是一个小问题。

替诺福韦和替诺福韦二代：国外跟踪研究发现，此两种药物5年内耐药率为0。所以现阶段如果治疗乙肝病毒，首选药就是这两种药。由于价格比较高，对患者的经济能力有一定要求。有的患者为追求“速胜”，可能在替诺福韦的基础上加上其他单药，这个没有必要。

医生建议：在与乙肝药物耐药的抗争道路上，为了掌握主动权，初次治疗时，一定要到正规医疗机构，一定不要盲目用药，一定要严格遵医嘱行事。治疗过程中信心很重要，耐心很关键，细心是保证，注意定期检查，保护已受损的肝脏，切记不要任意选药、随意换药、擅自加药、自行停药，防止造成不必要的麻烦。