乳腺癌的治疗是一个长期的过程，很多的药物（尤其是化疗药物）又是注射用药。每次输液都要在血管上扎针，又要承受药物对血管的损害，给患者带来了很大的痛苦。对于需要长期或频繁接受这些治疗的患者来说，静脉通路置管是一个很好的选择。本文将详细介绍三种常见的静脉通路置管方式——PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）、CVC（中心静脉导管）和PORT（输液港），希望能帮助患者更好地理解和选择适合自己的静脉通路。
1 什么是PICC？如何安装、维护与拆除？
PICC就是经外周静脉置入的中心静脉导管，是一种经外周静脉（如肘正中静脉）穿到中心静脉（上/下腔静脉）的导管，可以将药物直接注入中心静脉。
PICC穿刺简单，由经过培训的医护人员就可以完成，大概10分钟就能装好一条，而且创伤小出血少。
虽然PICC操作简便，但是由于部分导管外露，感染和皮炎等的发生率较高，而且管道护理频繁，每周至少要换药1次，因此并非乳腺癌病人的首选。需要短、中期化疗的乳腺癌病人可以选择PICC。
PICC最多可留置1年，置管期间需每周维护。日常维护措施包括：
·由经过专业培训的医护人员或团队进行维护。
·导管置入24 h后常规更换敷料。
·穿刺部位发生渗血、敷料潮湿或松动时立即更换敷料，视情况决定是否更换肝素帽。
·无菌透明敷料及肝素帽每7 d进行1次维护或更换，无菌纱布敷料至少每2 d更换1次。
·冲管及封管使用10 mL注射器或一次性专用冲洗装置。
·治疗间歇期至少每周维护1次，使用稀释肝素盐水或不含防腐剂生理盐水封管。
此外，由于PICC导管有一部分在体外，为了避免导管移位脱出尽量不要牵扯插管部位，平时可将导管包裹好后淋浴或擦浴。
PICC取出时建议患者采取头低仰卧位或仰卧位，将导管出口部位（如颈部、手臂）置于低于病人心脏水平处。拔管时要屏住呼吸，在拔除导管的最后部分时进行Valsalva操作，即深吸气后屏气，再用力做呼气动作，也可在呼气末屏气状态下拔除。导管拔出后保持平卧30 min，并用无菌敷料密闭穿刺点至少24 h，之后评估愈合情况。
2 什么是CVC？如何安装、维护与拆除？
CVC就是我们常说的中心静脉导管，主要经颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉穿刺置管，导管穿刺的末端位置与PICC相同。
CVC是最早使用的中心静脉通路置管方式，操作简单，但其并发症较多，不能在体内长期保留。一般建议使用时间不超过2周。因为留置时间比较短，化疗结束即拔除置管，不用带管回家，但是下次化疗前需要重新置管。
目前CVC多用于重症监护病房（ICU）或冠心病监护病房（CCU）中的危重病人，目的是短时间安全快速输液，也可适用于更短期（7~10 d）化疗的乳腺癌患者。外周静脉、PICC或静脉港有禁忌时，也可急诊放置。但目前临床上，除特殊情况外，一般不推荐乳腺癌病人选择。
CVC的日常维护措施包括：
·穿刺后24 h内更换贴膜。
·每天进行消毒护理。
·敷料被污染、潮湿或松动时立即更换。
·每天评估导管使用情况。
·10 mL注射器脉冲式冲洗导管，3~5 mL肝素盐水正压封管，严禁高压注射。
CVC取出时与PICC类似。患者应保持头低足高位或仰卧位，拔管前夹毕开关，屏气后保持住，在拔除导管的最后部分时同样进行Valsalva操作，或在病人呼气末屏气状态下拔除。此外，导管拔出后建议先进行按压止血，然后以无菌纱布覆盖，标记好时间，一般于24 h后去除。同样，拔管后患者也需要静卧，需静卧30~60 min。
3 什么是输液港？如何安装、维护与拆除？
输液港（PORT）是一种完全植入体内的静脉输液装置，包括穿到上腔静脉的导管和植入皮下的注射座两个部分。
穿刺部位一般为前胸壁或前臂部位。由于输液港的置管比较复杂，多需在手术室麻醉下由外科医生完成。
表1.患者基线特征
经右侧颈内静脉植入输液港示意图[1]
输液港是一个永久性的静脉通道，最长可留置十几年，临床上一般为2个月至5年。由于需要手术进行置管，再加上使用的导管以及无损伤针比较贵，所以费用会比PICC高，但置管成功后，导管完全埋入皮下，体外没有外露部分，也不会给患者的皮肤带来对敷贴过敏等不便，舒适度明显优于PICC。
输液港的日常维护措施包括：
·由经过专业培训的医护人员进行维护。
·每日使用PORT的病人，建议每周更换穿刺针1次。
·穿刺后需使用无菌敷料覆盖穿刺点，无菌透明敷料应至少每7 d更换1次，无菌纱布敷料应至少每2 d更换1次。
·输液前抽回血确认，并用生理盐水脉冲式冲管。
·输液后用生理盐水或100 kU/L肝素盐水进行冲封管。
·治疗间歇期至少每4周进行1次维护。
对于乳腺癌患者，目前指南共识比较推荐的是采用输液港方式。其中胸壁输液港在国内开展较早，积累的经验更多，其植入主要由外科医生在手术室或导管室按外科手术要求完成。近几年，手臂输液港也逐渐开始使用，可以由专科护士在专用的深静脉置管B超引导下操作，取得医生配合埋入注射座。手臂港相比胸壁港可降低动脉误穿、气胸夹闭综合征等并发症，而且手臂港因置港部位隐蔽，不存在改变乳腺癌病人穿衣习惯、暴露植入港体部位等问题，病人感受相比胸壁港更佳。
输液港的取出和安装一样，也相对比较复杂，需要在麻醉下由外科医生进行手术。患者一般需要采取平卧位，取出后需查看装置是否完整。一般皮下隧道开口处会医生会进行 “8”字缝合，静脉穿刺处需压迫5 min。医生还会清除注射座周围的纤维包膜组织，缝合皮下组织和皮肤，并用无菌敷料覆盖手术切口。此外，如出现PORT周围感染，也可考虑在感染控制后再行手术。
总结
中心静脉作为一种安全的输液途径已经获得共识，为长期输液和化疗患者提供了方便，减轻了反复穿刺的痛苦。PICC、CVC和输液港这3种置管方式各具优缺点，乳腺癌患者在选择静脉通路时，应根据自身情况、用药方案和疗程周期等综合考虑，并在使用过程中严格遵守护理规范，确保安全有效。在使用期间如有任何不适或疑问，一定要及时和医护人员沟通。最后，希望大家都能够积极面对疾病，保持良好的心态和乐观的生活态度，早日康复。
参考文献
1. 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南（2022版）[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(2):151-158.
责任编辑：研小茜
排版编辑：展思懿
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