44岁的李先生，高血压、糖尿病，自然血脂也是高的。不过经过降压降糖治疗，血压、血糖都稳定在正常，高血脂也吃上了瑞舒伐他汀，最近复查一次，低密度脂蛋白胆固醇2.27mmol/L。可他听说还有降血脂的针剂叫做“阿利西尤单抗”，就到医院来要求打针。

医生没有同意，让他加服了“依折麦布”，一种抑制肠道吸收胆固醇的降脂药。

可是，医生对张大爷就不一样了。

72岁的张大爷有冠心病，血糖也高，6年前冠状动脉放了支架，就吃上他汀了。这次来看病就是接着开药的。可医生一看张大爷的血脂，低密度脂蛋白胆固醇2.38mmol/L；再看之前，2.65mmol/L，一直是在这个水平，不达标啊。

医生准备给张大爷换个降胆固醇作用强点儿的他汀？比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

可张大爷不同意。

张大爷说。自从心脏冠脉支架手术后，他先后吃过氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，可是一吃这些他汀，就全身肌肉疼痛，虽说也查了血肌酶不高，可全身肌肉疼痛受不了。最近这一年换上了匹伐他汀，肌肉倒是不痛了，可血脂降得不太好，这半年还加上了依折麦布，就是前面那款抑制胆固醇吸收的药物。

医生一听，决定为张大爷改打降胆固醇的针剂，依洛尤单抗，和前面李先生想打的“阿利西尤单抗”是同一类药，每2周打1次。正好，李大爷的老伴早年当过护士，就把这活儿承包了。其实，这个针剂是预充好的，肚皮上皮肤消消毒，针扎进去一推就好，不少患者都是自己打的。

李先生、张大爷，都是吃他汀降胆固醇没降到理想标准，李先生想打降胆固醇针医生不同意，却让张大爷打上了，咋就这么双标呢？！

还别说，在降血脂、降胆固醇这个事儿上，医生还不止是双标，是多标呢！（）

因为血脂里的低密度脂蛋白胆固醇要降到多少，是根据病情、根据个人身上心血管病风险的高低决定的。

一般健康人，属于低风险，那低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4mmol/L以下就凑合，虽然那也属于边缘升高。

理想的水平是“低密度”2.6mmol/L以下。

要是像李先生这样的患者呢，44岁，高血压、糖尿病。单是40岁以上的糖尿病这一条，就直接定为心血管病高危了。高危患者，低密度脂蛋白胆固醇就要降到2.6mmol/L以下。

李先生还有高血压呢！高血压、糖尿病的患者，也有了动脉粥样硬化，想要逆转斑块，低密度的胆固醇降到1.8mmol/L以下会比较好。李先生现在单是吃着瑞舒伐他汀，低密度的胆固醇就从3.4mmol/L以上降到了2.27mmol/L，离1.8mmol/L以下的目标值相差不多。再加上抑制肠道吸收胆固醇的依折麦布，胆固醇的降幅大约在20%左右，预计可以达标了。

张大爷却不一样。张大爷已经得了冠心病，就属于心血管病极高危人群了。

好理解啊！冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死的风险当然大了！虽说张大爷已经做过冠脉支架手术了，可冠状动脉里还有其他斑块、狭窄呢！还可以再发展成严重狭窄、堵塞，保不齐哪天斑块还破了呢！这样的患者当然是极高危了。低密度脂蛋白胆固醇就得降到1.8mmol/L以下。

要是还总是发心绞痛，或者还心梗过，有高血压、糖尿病或者肾功能不好、吸烟等，那就更危险，是超高危，低密度的胆固醇得降到1.4mmol/L以下了。

张大爷冠心病放过支架，是极高危患者；已经吃上了抑制胆固醇合成的匹伐他汀、联合着抑制胆固醇吸收的依折麦布，低密度的胆固醇还是降不到标准；换个强点儿他汀药又不能耐受，那就该打针了（）。

按照中国血脂管理指南（2023年）的推荐意见，使用降胆固醇的针剂“PCSK9抑制剂”的情况有这么三类：一是口服降胆固醇药物降不到目标值的患者；二是基线水平的胆固醇特别高，预计口服药物降不到标准、又是心血管病风险超高危的患者，一开始就可以打针；三就是他汀药物不耐受的患者。

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