新生儿毛囊产生柔软的绒毛，3 到4个月后被绒毛、细腻的绒毛所取代，然后雄激素在青春期将大多数绒毛转化为更厚的末端毛发。末端毛发生周期性生长，高达90%的毛囊处于活跃生长（生长期），1-3%处于短暂过渡期（退行期），5-10%处于休眠期（休止期）。在休止期2 到 3个月后头发脱落，之后生长期再次开始，并且循环重复。 脱发有两种主要类型：与毛囊损伤或破坏相关的脱发被称为疤痕性脱发，而保留毛囊的脱发被认为是非疤痕性的。儿童脱发包括先天性或后天性疾病。虽然有许多特定的疾病可导致脱发，但小儿脱发的最常见原因是头癣、斑秃、继发于牵引或拔毛癖（TTM）的创伤以及休止期脱发（TE）。 头癣是一种高度传染性的头皮和头发皮肤癣菌真菌感染。世界上最大的罪魁祸首仍然是可以从动物身上获得的犬小孢子菌，通常在人类接触之间传播。皮肤癣菌侵入毛囊，导致急性斑片状脱发，伴有红斑、瘙痒和脱屑。 斑秃（AA）是一种慢性免疫介导的疾病，通常表现为急性或慢性斑片状脱发，最常见于头皮。在急性发作期间，生长期显著缩短，迫使毛囊进入过早的退行期并最终凋亡。AA 病变显示毛囊内外周围致密的炎性细胞浸润，由 CD8+ T 和 CD4+ T 细胞、肥大细胞、NK 细胞和树突状细胞组成。导致促炎因子的重要介质包括干扰素-γ （IFN-γ）、P 物质、白细胞介素-2（IL-2）和白细胞介素-15（IL-15）。 拔毛癖是指重复性，强迫性和自我诱导的拔毛，可能属于强迫症的范围。虽然可发生于 6 岁以下儿童，但发病率最高为 9-13 岁，女性占优势。6 休止期脱发（TE）是指由于心理压力，慢性疾病，营养不良，严重感染，代谢紊乱，手术和药物而导致从生长期过渡到休止期的中断而导致的正常头发周期异常。它通常是自限性的，因为随着新的生长期发在3 到 6个月内生长，脱发会消退。 儿童头癣的患病率估计为4-13%，斑秃的点患病率约为1/1000，终生风险约为2%，2.7%的儿童表现为急性休止期脱发（TE）。牵引性脱发和TTM的患病率不容易估计，因为诊断不足和隐秘行为。 小儿脱发的临床表现从轻微到毁容不等，可能导致自卑、抑郁和社会孤立。因此，适当的管理不仅需要对儿童患者采取整体处理，还需要对父母和周围环境采取整体处理。区分良性原因引起的脱发与严重疾病引起的脱发对于减轻患者和父母的痛苦以及提供充分和及时的诊断和治疗非常重要。 评估和诊断 患者病史：获取系统、全面的病史对于诊断至关重要，从关于脱发性质的问题到关于生活中压力源的更广泛问题。理想的情况包括: 是否有明显的无毛（脱发）或每天脱落的毛发量增加发病年龄分布方式，例如点状、图案或弥漫相关症状家族史药物和饮食改变体格检查：脱发患儿的身体评估包括全面的皮肤检查。评估红斑、鳞屑、脓疱或丘疹、糜烂和表皮脱落的证据，这些证据都可能与脱发或相关头皮疾病的体征有关。更仔细的检查涉及使用皮肤镜检查来可视化肉眼无法检测到的表皮和表皮下结构。此外，拔毛试验可识别活动性脱发，应对所有脱发患者进行。在皮肤表面抓紧大约 50 根毛发，并从近端到远端施加一致的压力。每 50 根头发容易提取三根以上的头发表明头发脱落和脆弱性增加。提取的毛发应在显微镜下观察，以确定相（生长期或休止期）以及毛发是否断裂或营养不良。 实验室和其他测试：实验室测试可以揭示脱发的根本原因。对于病因不明的弥漫性脱发患者，可以考虑以下基本检查参数: 全血细胞计数 （CBC） 和全代谢检查 （CMP）血清维生素D甲状腺功能检查铁研究ANA（抗核抗体）测试特别是对于AA患者，脱发严重程度工具（SALT）可以帮助指导治疗决策和监测治疗反应。头皮区域分为4个象限，每个象限代表总头皮面积的百分比：右侧（18%），左侧（18%），顶部（40%）和背部（24%）。在每个象限中目视估计脱发的百分比，然后求和以确定 SALT 评分，头发参与的 5 个亚组如下：S0 = 无脱发，S1 = 少于 25% 脱发，S2 = 25% 至 49% 脱发，S3 = 50 至 74% 脱发，S4 = 75% 至 99% 脱发， 和 S5 = 100% 脱发。 小儿脱发的当前管理 学龄前儿童的拔毛癖 （TTM） 被认为是一种习惯障碍，病程良性，通常在学龄期消失，通常可以通过温和的提醒进行保守治疗1.在老年患者中，TTM 可出现其他精神合并症，并可能受益于精神病学评估和行为治疗。值得注意的是习惯逆转疗法（HRT），它涉及通过意识培训，自我监控，刺激识别和消除以及竞争性反应程序来针对患者的拉动行为，这些反应程序在发生拉动冲动时产生与拉扯不相容的行为。像HRT这样的行为疗法强调儿童患者，患者和医生的重要性，他们都学会全面识别问题的根源，并共同努力密切监测和及时完善患者的个性化治疗计划，以通过多学科方法提高治疗效果。 休止期脱发通常是可逆的，如果存在触发因素，则可移除触发因素并治疗基础疾病。 头癣除抗真菌洗发水外，还可以用口服抗真菌药物治疗，一些 1 岁以下的儿童可以单独使用局部唑类药物治疗。 与其他类型的脱发相比，斑秃缺乏持续有效的治疗方法，儿童的治疗选择更少。目前的疗法旨在调节疾病的活动，通常反应不令人满意，复发率高。 外用类固醇：外用皮质类固醇被推荐作为治疗局限性斑片状斑秃的一线治疗和更严重形式的辅助治疗，因为它们的副作用相对较好，并且能够用于 10 岁以下儿童。皮质类固醇有多种外用制剂可供选择，例如溶液、洗发水、或泡沫制剂。不良反应包括毛囊炎和罕见的皮肤萎缩，在大多数情况下，早期发现是可逆的。 病灶内注射皮质类固醇：注射主要用于有限的斑片状AA。在反应者中，预计在大约 4-8 周内可以看到头发再生。最常见的副作用是注射过程中的轻度疼痛和皮肤萎缩的发展。 全身性皮质类固醇：对全身性皮质类固醇的治疗反应在研究之间差异很大，从28-84%的疗效范围，报告的复发率在25-75%之间。 局部致敏/刺激治疗：对于2岁-12岁慢性重度AA，推荐使用DPCP（DPCP）进行局部致敏。DPCP诱导过敏性接触性皮炎，通过涉及抗原竞争的免疫调节机制不明确，使毛发生再生。预计治疗约4个月后会出现治疗反应，然后持续到达到最大反应，然后进行间隔较长的维持治疗。然而，临床研究表明，儿童反应差，复发率高，并且存在潜在的不良不良反应，包括枕部或颈部淋巴结肿大、严重皮炎和流感样症状。蒽林是DPCP的替代品，用于广泛的AA，特别是在儿童中，因为它的副作用较少，并且能够在家中使用。然而，只有少数关于蒽林作为单一疗法疗效的研究存在，反应率差异很大，从18-75%不等。 AA 管理需要针对每位患者的特定 AA 特征进行个性化定制，包括头皮脱发的程度和位置、AA 持续时间以及疾病的社会心理影响。AA的可靠疗效数据仍然有限，AA患者通常对传统治疗不满意。此外，复发率仍然很高，尤其是在广泛 AA 患者中;因此，维持治疗通常是必要的。 JAK抑制剂 对AA病理生理学的新见解表明，干扰素γ（IFN-γ）驱动的炎症是JAK-STAT介导的，并促进炎症反馈回路，从而进一步促进局部炎症。通常，生长期毛球受到免疫系统的保护，并处于自身抗原呈递减少的状态，从而阻止T细胞活化。然而，在AA中，炎症细胞因子如IL-2 / IL-15和CD8 + T细胞占主导地位并进一步激活IFN-γ，从而产生正反馈回路。由于JAK-STAT通路在AA发病机制中的关键作用，JAK抑制剂（JAKis）成为新兴的治疗选择也就不足为奇了。 2022 年，巴瑞替尼成为美国 FDA 批准的首个 JAKi 治疗斑秃的药物，但仅限于成人。Ritlecitinib是FDA批准的，用于12岁及以上的严重斑秃患者。其他JAKis也被超说明书用于治疗AA，例如第一代JAKis托伐菌素和芦可替尼，以及更具选择性的第二代JAKis，包括upadacitinib和jaktinib。有许多病例报告和病例系列报告了JAKis对一些AA患者的益处，但仍然缺乏高水平的证据，现有的研究主要集中在成年患者身上，这使得这类药物对儿童来说不太可行。 荟萃分析显示，口服给药明显比局部给药更有效（73% vs 23%）。然而，人们担心长期口服治疗的不良反应。虽然大多数短期不良事件是轻微和可逆的，但口服JAKis的儿童的一些常见不良事件是肝转氨酶升高（18.4%），上呼吸道感染（14.3%）和嗜酸性粒细胞增多（10.2%）。这需要在治疗期间进行特定的实验室检测和密切监测。 对局部JAKis的研究似乎表明，在治疗AA方面，其疗效低于口服JAKis。Olsen等人的一项研究评估了1.5%芦可替尼对AA患者的疗效，发现48周后头发再生没有显着差异。然而，有一些病例报告表明外用JAKis取得了成功。总体而言，儿童局部JAK抑制剂 - 即使在某些情况下被发现有效 - 仅限于治疗更局部的疾病，如成人患者的情况。 未满足的需求和日益提高的认识和宣传 因为AA患者停用JAKis的疾病复发率更高，并且可能需要纵向继续使用最低有效剂量。因此，有必要进一步评估口服和局部JAKis在儿童中的长期安全性和有效性，在得出更明确的结论之前，需要具有更高水平的证据和更长的随访期的研究。 另一个重大问题是患者的心理负担和生活质量。一项调查 AA 患者全因和原因特异性死亡率的研究发现，与匹配对照组相比，AA 患者与自残和精神疾病相关的死亡风险显着更高。此外，最近一项研究AA对儿科患者生活质量和欺凌行为影响的研究表明，该人群中欺凌的患病率很高，社交活动的参与度降低，导致抑郁和焦虑的发生率更高。 在 AA 儿科患者中，解决心理健康合并症和生活质量问题尤为重要。治疗应该是一项多学科的努力，包括心理健康措施以及获得支持团体和非医学疗法的机会。 假发等伪装技术也可以提高生活质量，有证据表明它们有好处。 参考文献 1) Xu L, Liu KX, and Senna MM (2017) A Practical Approach to the Diagnosis and Management of Hair Loss in Children and Adolescents. 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