二次议价将成为价格治理的重要工具。

广义上来说，二次议价指买方和卖方在交易过程中，在既定的议价结果之外，进行的第二次价格协商。

具体到药品采购层面，就是在主流的省级药品价格之外，由省级以下的采购单位（如地市、医共体/医联体、医院等），再次向供应商发起议价的行为。

虽然二次议价一直饱受争议，医院二次议价的行为在业内却十分常见。

究其原因：

一是大政策并无禁止，在国家层面，仅明确不得对集采中选药品二次议价，而对于普通挂网药品，价格治理本身就是一个多方参与价格机制形成的过程；

二是省级采购层面留有余地，由于很多省份本身普通挂网药品的属性即为“限价挂网（承诺挂网价为最高采购价）”或“议价挂网（需要医疗机构议价方可产生价格）”，在政策上即默许了医疗机构展开议价；

三是医疗机构有动力，“二次议价”本身可以给医疗机构带来新的收益用来补贴医院财政。而且在某种程度上，二次议价意味着地方对于用药目录管理权力进一步收紧，从而在供需关系上拥有更高话语权。

此外，既往的二次议价虽然麻烦，但一般不会对企业的整体价格体系造成太大影响。

一方面，既往的二次议价往往由单家医院或小型地级市发起，其规模决定了其议价能力有限；另一方面，医院一方希望二次议价的收益补贴财政、企业一方希望二次议价降幅不体现在票面上以保护价格体系，所以既往的二次议价往往以暗扣为主，实际的开票价格仍然是省级挂网价。

然而，时代在发展，任何的低价都无从遁形。

今年年初，国家医保局公布了一批药品监测价，从结果来看，地市级议价、GPO议价、医联体议价被采集的情况十分普遍，但省级带量采购的价格并未纳入监测价的采集范围。

换言之，在价格机制的认定上，普通药品基本只有带量采购价格和非带量采购价格之分，任何不带量的二次议价价格的保密都难以兑现。

然而二次议价面临的更大冲击还在后面——即将执行的“数字化电子发票”体系。

受《关于进一步深化税收征管改革的意见》这一政策影响，数电发票陆续在全国铺开。

在这一政策未到来之前，商业还可以通过按中标价开票，然后在年底一并冲红的方式规避价格采集风险，但在数电发票执行之后，二次议价产生的差价冲红需关联至发票对应的行次商品，如果冲差后发生退货也需按照冲差后的价格处理，一旦医院二次议价发生频率较高的省份，如安徽、湖南等，全面执行数电发票，二次议价体系的处理便成了极为棘手的问题。

此外，正在火速推进的溯源码和医保基金直接结算制度也对二次议价体系造成了一些影响。

在上述制度下，原本难以被监管的发票体系可以直接被抓取成数字，更便于监管部门定点采集和梳理药品价格。

最为关键的还是省级以上管理部门的态度，国家医保局在2022年10月的一份答复函中表态——“对于国家和地方集采以外的药品，实行省级医药采购平台挂网采购，医疗机构可开展联合采购、专项采购或委托第三方开展集团采购，形成多元采购方式”，可以理解为对于二次议价的开放态度。

与此同时，近日，湖南省发文提到“严禁价格低进高出和结算时的明折暗扣等任何方式的变相返点、返利、回扣等违规行为”，也充分体现了省级管理部门对于规范二次议价行为的决心。

在一层层政策组合拳之下，二次议价形成的价格必然无所隐藏，而原有的保护价格体系的二次议价套路（如暗扣等）已然无法继续。

原有的“二次议价”默契平衡即将被打破、重塑。

纵观全球，医院采购药品的模式可以按照政府管制的宽松程度大体分为以下三种：

一是政府通过采购合同强监管。由政府或主管机构定期组织药品的集采，签署采购合同，医院只负责采购和使用，不涉及价格问题。在这种模式下，受招标要求和采购合同的限制要求，医院难以实现二次议价，且基本没有二次议价的空间（如英国、我国香港、丹麦、我国带量采购相关药品，均采用此种模式）。

二是政府制定参考价格，医院自主采购。最常见的是医保支付价格参考，即超出部分自费，低于部分归医疗机构支配（德国、法国、荷兰、中国台湾等地区参考此模式），也有部分地区仅为医疗机构采购参考价格（如葡萄牙和日本等），在该模式下，医院有一定的议价权限，但议价能力相对偏低。

三是GPO模式。如美国，政府不干预药品价格，医院或医院主管部门自主组织采购，但由于单家医院规模有限，往往需要第三方的药品团购组织（GPO）来进行议价。

在我国，药品带量采购属于第一种模式，因此对带量采购产品的二次议价既无效也不合法。

但对于普通挂网药品，其价格形成机制却是这三种模式兼而有之——有的品种经过一轮轮、一波波的限价竞价条款后勉强维持挂网价；但也有品种受一些历史原因影响，存在价格偏高、且短期内无法有效治理的问题。

正因如此，二次议价在一定程度上有其必要性。

从法理逻辑而言，在交易的任何一个环节，买方都有向卖方议价和还价的权力，作为整个医药流通链条的终端环节，在没有其他合同约束的情况下，医疗机构也可以选择性地向生产企业发起议价。

从治理效果来看，单位治理规模越小，其治理的针对性往往越强，可选择的治理手段往往更多。因此，对于一些有地方用药特色的品种，短期内无国家治理的可能性，从地方维度展开议价反而有可能比大规模的议价产生更好的效果。

但与此同时，二次议价面临的诟病也由来已久。

一旦出现二次议价，那么首次议价（无论是谈判、竞价、治理）势必会有所保留，反而导致劣币驱逐良币；此外，如无限制地将议价的权力下放到医疗机构，则势必引起腐败和利益勾结（基层的信息不对称性最高，受监管的难度最大）；再者，药品的招标议价绝非易事，如何保障议价流程的合规性，也是需要考量的难题。

有无相生，难易相成。

我国用药多样性之高、药品规模体量之大世所罕见，绝非某一种采购模式可以绝对解决问题，在此基础上，对于过渡在几种采购模式之间的二次议价，更需要辩证思考。

近几个月来，有关地市级议价的文件频繁流出。

已对外公开的包括：正在执行中的张家界市集中采购议价、已经出台方案、目录等待开标的鹰潭市医联体等（不包含地市牵头的联盟带量采购），还有一些地市正在进行二次议价的筹备工作（未对外公开）。

在当前的政策体系下，以某家医院、某个医共体或者地市的存量市场为筹码进行议价效果很难理想。

一是各地的实际交易价格被采集已是不争的事实，很难通过“二次议价”不影响全国价格体系来谈判；二是敢于承担价格风险在地级市降价的企业往往都是光脚的新玩家，或是急于追求现金流的苦命玩家，相较于原有的用药体系，显然这些玩家的质量管理能力难以持续保障；三是带量采购发展至今，应采而未采的品种已经不多，一个地市/医联体的议价能力，无法和巨型省级联盟相比。

二次议价大势下，采购政策是否能更加合理，笔者仅在此提出抛砖引玉的思考。

一是将单一的地市级/医联体议价，改为定向的带量联动。在征得省级主管领导和相关企业的同意后，对于一些本市/本医联体用量较大且外省已有集采价格的药品，定向进行带量联动，并根据厂牌报量。这样一来，企业方不需要担心价格体系风险问题，医院方原有的用药方案受到的影响最小，政府也获得了目前国内最低价格的相关药品。同时，带量联动的整体工作量和流程风险远低于重新开标，可谓一举四得。

二是对于全国无带量采购价格的药品，适度采取项目合作的方式，与企业一对一进行磋商协作。对于用量较高且无带量采购价格的药品，由地方政府或医联体出面，商讨公益性项目合作的可行性，如县域医共体的基层医生培养、癌症患者的早期筛查、地方**中心的配套与配备等，但应注意合同内容，一般来说，地方政府出面，以商业合作或招商引资的模式来设计相对更加合理。

三是应减少单家医院直接二次议价的模式。单家医疗机构的议价能力往往有限，且医疗机构相比于政府机构，对于药品议价的风险意识、流程管理意识往往更加淡薄，同时对医院来说，如按正常流程在线上与企业完成二次议价，所产生的降幅也无法直接弥补医院财政。

管理总会愈发精细，技术也总会愈发成熟，在新时代政策的冲击之下，二次议价也迟早需要走向阳光里，成为补充我国当下价格体系的零配件，来完善我国药品的“价格治理”工程。