编者按
门静脉高压是一种严重的慢性肝病并发症，与腹水和静脉曲张出血等临床结局风险直接相关。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可显著降低门静脉压力，是门静脉高压症的有效治疗方法。临床通常以门静脉压力梯度（PPG，即门静脉和下腔静脉之间的压力差）来测量行TIPS患者的门静脉压力。近日，西安国际医学中心医院韩国宏教授团队发表于Journal of Hepatology的一项研究探讨了肝硬化静脉曲张出血患者行覆膜支架TIPS术后PPG的最佳测量时间和最佳血流动力学目标。
TIPS后PPG水平可预测静脉曲张再出血或腹水复发风险，因为较低的PPG数值与较低的出血或腹水复发风险相关，相反，PPG也可预测TIPS后的并发症，较低的数值与较高的分流道相关并发症风险（如肝性脑病和肝功能恶化）相关。因此，必须正确测量PPG，并且PPG的降低目标应平衡门脉高压并发症（出血或腹水）控制与肝性脑病的风险。
最近的实践指南和共识建议将TIPS后的PPG＜12 mmHg或较TIPS前基线相对降低50%作为TIPS手术的血流动力学目标，这是因为在两种情况下，静脉曲张再出血和腹水复发的风险显著降低。
然而，值得注意的是，大多数关于TIPS术后血流动力学指标的研究对PPG测量时间没有明确的定义。此外，用于指导TIPS的血流动力学目标是在裸支架时期获得的，在覆膜支架已经广泛应用的今天可能已不完全适用。因此，研究者设计了这项大型前瞻性观察性研究，旨在确定患者TIPS术后PPG测量的最佳时机和最佳血流动力学目标。
2018年5月至2021年12月，该研究前瞻性纳入466例肝硬化患者，分别在TIPS术后立即（即刻PPG）、24~72小时（早期PPG）和1个月（晚期PPG）测量PPG。预定随访时间点为术后1个月、3个月、6个月，之后每6个月随访1次。主要观察终点为不同时间点测量的PPG值之间的一致性，次要观察终点为门脉高压并发症（PHC）、显性肝性脑病（OHE）、进一步失代偿和死亡。
纳入的患者主要为男性（57.1%），平均年龄为53.0岁（IQR：46.0~61.0岁），中位Child-Pugh评分为7.0分（6.0~8.0），中位MELD评分为11.3分（9.4~13.9）。
在PPG测量结果的一致性方面，研究发现即刻PPG的平均值明显低于早期PPG和晚期PPG，而早期和晚期PPG值差异无统计学意义。即刻PPG与早期PPG的一致性较差。早期PPG与晚期PPG的一致性虽然也不令人满意，但优于即刻PPG和晚期PPG的一致性（图1）。
图1. 通过Pearson相关性分析、组内相关系数和Bland-Altman方法评估不同时间点PPG测量结果的一致性
（源自文献）
在PPG与临床结局的关联方面，即刻PPG对PHC、OHE或死亡风险无显著影响。早期PPG≥12 mmHg显著增加PHC风险，并显著降低OHE风险，但对死亡风险无独立预测作用。晚期PPG≥12 mmHg显著增加PHC风险，但对OHE或死亡风险无显著影响（图2、3）。
图2. 不同时间点测量的12 mmHg阈值的PPG对门脉高压并发症（PHC）的影响
（源自文献）
图3.不同时间点测量的12 mmHg阈值的PPG对显性肝性脑病（OHE）的影响
（源自文献）
在探索最佳血流动力学目标时，研究者发现早期PPG与5年内进一步失代偿风险之间的关系呈U型曲线（图4A）。进一步失代偿风险最低的早期PPG值位于10.7 mmHg。为了便于计算，研究者选择11 mmHg作为阈值。根据早期PPG与PHC、OHE和死亡相关的拐点（图4B~4D），研究者进一步选择7 mmHg和14 mmHg作为临界值。并据此将队列分为四组：（1）早期PPG＞14 mmHg组（n=25，5.4%）、（2）早期PPG 11~14 mmHg组（n=67，14.4%）、（3）早期PPG ≥7至＜11 mmHg组（n=266，57.1%）、（4）早期PPG＜7 mmHg组（n=108，23.2%）。
图4. 早期PPG与TIPS后5年内预后风险的关系
（源自文献）
结果显示，早期PPG在11~14 mmHg范围内的受试者5年内进一步失代偿的风险最低，且该范围内的PHC和OHE风险也相对较低（图5）。
图5. 11~14 mmHg阈值下早期PPG对临床结局的影响
（源自文献）
当评估PPG相对降低时，TIPS术后PPG相对于TIPS前基线降低20%~50%与OHE风险降低相关，但不影响TIPS预防PHC的临床有效性。
研究者总结道，TIPS后立即测量的PPG值因不稳定而不适用于临床决策，而术后至少24小时测量的PPG值能更准确预测并发症风险。尤其是将早期PPG目标设定为11~14 mmHg或TIPS后相对基线降低20%~50%可有效平衡门静脉高压控制与肝性脑病风险，为TIPS指南的创建和修订提供了重要指导。不过，这些发现需在随机对照试验中进一步验证，以确认其在不同患者群体中的适用性。
参考文献：Lv Y, Wang Q, Luo B. Identifying the optimal measurement timing and hemodynamic targets of portal pressure gradient after TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding: a prospective cohort study. Journal of Hepatology. Published 2024. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.08.007
