肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等是心力衰竭治疗的基石药物，也是诱发高钾血症的重要原因。
发生高钾血症的心衰患者死亡风险和再住院风险显著增加，而减少或停用这些药物对心力衰竭患者预后的危害超过高钾血症带来的风险。如何能更好地降低心力衰竭人群中高钾血症的发生风险并规范管理？
本文依据最近发布的《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》（作者：中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年医学学会心电与心功能分会；通信作者：周京敏、杨杰孚），整理出心衰治疗药物的规范应用，心衰患者合并高钾血症高危人群的识别、监测、随访及预防，降钾用药策略等，帮助临床医师早期预防和管理心力衰竭药物治疗相关高钾血症。
导致高钾血症的常见心衰药物
目前，高钾血症的定义是血钾＞5.0mmol/L，并按血钾水平将高钾血症分为轻度（5.1~5.4mmol/L）、中度（5.5~5.9mmol/L）、重度（≥6.0mmol/L）。
RASi和MRA是心衰治疗的基石药物，然而，这些药物的使用是心衰患者发生高钾血症的独立危险因素之一。β受体阻滞剂、保钾利尿剂和地高辛等心衰治疗药物也可导致心力衰竭患者血钾水平升高。
导致高钾血症的常见心衰治疗药物及其主要机制如下：
合并高钾血症心衰患者的用药管理
应根据血钾水平在合理范围内对心力衰竭治疗药物进行调整，尽量避免因高钾血症而减量或停用RAASi。降钾治疗对于规范心力衰竭用药管理十分关键，对合并高钾血症的患者规范使用心力衰竭治疗药物的同时，应及时启动和维持降钾治疗。
1、RASi/ARNI的规范使用
推荐意见
（1）建议RASi/ARNI从小剂量启用，逐渐上调剂量，启动和滴定期间监测血钾和肾功能的频率为1次/1~2周，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后1次/月，至稳定后1次/3~6月。
（2）建议血钾＞5.0mmol/L时启动降钾治疗并维持RASi/ARNI使用，在血钾>6.5mmol/L或出现高钾血症相关危急情况时，可暂时停用RASi/ARNI。
（3）建议将永久停用RASi/ARNI作为心衰合并高钾血症治疗的最后策略。
图：RASi/ARNI 的用药管理策略
2、MRA的规范使用
推荐意见
（1）启动MRA治疗前应进行血钾监测，血钾≤5.0mmol/L可启动MRA治疗。如血钾＞5.0mmol/L，应启动降钾治疗，待血钾≤5.0mmol/L时再启动MRA治疗。
• 轻度高钾血症患者接受降钾治疗后如需上调MRA剂量，需在1个月后复查血钾水平。
• 中度高钾血症患者接受降钾治疗后，MRA可维持当前剂量但需在1~3个月内复查血钾水平。
• 重度高钾血症患者，应寻找并处理相关诱因，停用MRA 3~5d，给予联合降钾治疗，待血钾恢复至≤5.0mmol/L后以低剂量重启MRA治疗，并在1个月后复查血钾水平。
（2）在低剂量MRA治疗下，如血钾水平再次升高，且无其他原因导致血钾≥6.0mmol/L或eGFR<20ml/（min·1.73m2），建议停止使用MRA。
（3）血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml/（min·1.73m2）时，禁用MRA。
图：基于eGFR的MRA用药管理策略
图：基于血钾水平的MRA用药管理策略
3、其他药物的规范使用
推荐意见
（1）使用β受体阻滞剂、保钾利尿剂前和用地高辛的过程中应定期监测血钾水平。
（2）发生高钾血症时，停止使用地高辛，必要时使用地高辛特异性抗体（Fab）进行治疗。如高钾血症危及生命，应以静脉降钾治疗为基础，联用口服降钾药物如环硅酸锆钠（SZC），待高钾血症被纠正后，经评估后再重新启动地高辛治疗。
图：β受体阻滞剂、保钾利尿剂、地高辛治疗的起始和目标剂量
高钾血症高危心衰患者的预防
1、高钾血症高危心衰患者的识别
高钾血症高危心力衰竭患者主要包括：
（1）年龄≥65岁患者；
（2）eGFR＜45ml/（min·1.73m2）的患者；
（3）慢性肾脏病3~5期[eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]合并糖尿病或NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级或正在使用RAASi的患者；
（4）既往发生≥2次中度高钾血症或≥1次重度高钾血症的患者。
2、预防
（1）适当限制高钾食物摄入，不建议严格控钾饮食。
（2）避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、琥珀胆碱、环孢素、肝素和可致血钾水平升高的中药制剂。此外，使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）并不能预防心衰患者发生高钾血症。
（3）高危患者：对正在服用RAASi或需要调整RAASi剂量的患者以及有其他高钾血症诱因（如服用中药）的患者，推荐尽早使用新型口服钾离子结合剂（如SZC）等药物进行早期预防。
降钾用药策略
1、高钾血症的治疗：
（1）一旦发生高钾血症，应立即停止补钾。
（2）优先选择：缓慢注射10%葡萄糖酸钙10~20ml或10%氯化钙中心静脉给药1次，直接对抗高血钾对细胞膜极化状况的影响。
（3）次优先级：一次性给予10U短效胰岛素加入50%葡萄糖溶液50ml静脉输注，随后可给予碳酸氢钠150~250ml缓慢静脉滴注（碳酸氢钠注射仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心衰患者）。
2、持续降钾药物治疗
（1）袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，如呋塞米静脉注射40~80mg，肾功能不全时效果欠佳。
（2）阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠（SPS）/ 聚苯乙烯磺酸钙（CPS），可促进钾从粪便中排泄。
（3）新型钾离子结合剂如环硅酸锆钠（SZC），可用于高钾血症的纠正阶段和维持治疗阶段，在全胃肠道内高选择性地捕获钾，减少肠道内钾吸收而快速降钾，安全性较高。
常用钾离子结合剂的使用说明如下图：
图：常用钾离子结合剂的使用说明
（4）尽量避免停用RAASi，经降钾药物治疗后如血钾持续>5.0mmol/L，再考虑停用RAASi并继续使用降钾药物（如下图）。
图：RAASi治疗相关高钾血症的处理原则
（5）严重肾功能衰竭或上述治疗方法无效且血钾持续≥6.0mmol/L时，采用低钾或无钾透析液进行血液透析或腹膜透析。
来源：中国继续医学教育网
