为男性做妇科类诊疗，给女性做男性类项目检查？此类违规行为严重违反医保基金管理规定，引起了医保监管部门的高度关注。

来源：诊锁界综合

编辑：棂星

封面来源：pixabay

特定的诊疗项目通常与特定的患者群体相关联。例如，“宫腔镜检查”、“宫颈癌筛查”和“宫颈扩张术”等，这些都是明确针对女性患者的妇科类诊疗项目。然而，一些男性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院，一年竟然开展了1674次此类“奇葩”的检查。这种异常现象引起了医保监管部门的高度关注。各地医保部门根据国家医保局的统一安排，利用大数据分析，对涉嫌违规的医疗行为进行了彻底的核查。一些医疗机构的不当行为被揭露，其中包括将非医保报销项目错误地计入医保报销，以及在没有正当医疗需求的情况下进行的不必要诊疗。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规，这种行为涉及虚构医疗服务项目、伪造医疗文书和票据等，严重违反了医保基金的管理规定。

男性做妇科类诊疗到底是怎么回事？

有的属于医疗机构串换项目骗医保。如，湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”。再如，湖南省株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换成乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。

有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。如，内蒙古自治区阿拉善盟王彦君诊所医务人员，给女性患者开展“经阴道彩色多普勒超声检查”后，放任患者使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男职工李某，其女性家属2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳阳市中心医院开展妇科类诊疗，相关费用均使用李某的医保卡刷卡结算。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，对于骗取医疗保障基金的行为，具体的处罚措施包括：

对于个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了冒用他人医疗保障凭证、重复享受医疗保障待遇或转卖药品等行为，造成医保基金损失的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。对于定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，将解除服务协议或吊销执业资格。对于定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚，如果符合减轻处罚条件，如主动消除或减轻违法行为危害后果、受胁迫或诱骗实施违法行为等，处罚金额在骗取金额1倍到2.9倍之间。对于初次违法骗取医保基金金额在2000元以上3000元以下并及时改正的，以及法律法规规定的其他从轻处罚情形，也可从轻处罚，处罚金额同样为造成损失金额的1倍到1.3倍。对于情节特别严重的定点医疗机构、药品经营单位和责任人，卫生健康、药监部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚，并纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

那此类问题，有哪些医疗机构、医生违规次数最多呢？

表1 为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构

表2 为男性开具妇科类诊疗排名靠前的医生

诊断、诊疗项目、用药与性别不符是一种常见的医保违规行为，具体表现为男性患者开展女性项目类检查、女性使用男性类项目、女性患者开展男性项目类检查，还包括女（男）性患者开具男（妇）科用药等等。并将不属于医保报销的自费项目串换成妇科可报销项目，这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。

下一步，各地医保部门将在国家医保局指导下，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。

/ END /

// 本文来源：诊锁界综合

❖ 慎重声明：本文内容仅供学习交流，观点仅代表作者本人立场，版权归原作者所有，本文图中图片基于CC0协议，已获取授权，如有疑问请联系编辑。