“三明医改经验”推广信号大趋势下，集中在医保领域，医保局局长章轲从医保支付改革、医疗价格调整、医保基金监管等方面进行了重点规划和详解。
来源：医学界智库
撰文：王晓
编辑：南翼
近期，“三明医改经验推广”的信号密集释放。
9月10日上午，在“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医保局局长章轲出席并回答记者提问，表示要大力推广三明医改取得的制度性成果，将敢为人先、开拓创新、因地制宜的精神落实到医保工作的各个环节。
国家医保局局长 章轲
今年2月，新任国家医保局局长的章轲将自己京外首访的第一站定在了福建省三明市，而首任局长胡静林在2018年国家医保局组建后，第一次外出调研造访的也是三明。
5月，国家医保局专门印发了《关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》，要求各地方深刻领会三明医改的精神实质，因地制宜探索原创性、差异化的改革举措，此后，多省在国家文件的基础上制定了本省的推进方案。
联系国家卫健委近日提到的三明医改将在“5年内实现全覆盖”的有关表述，业内认为，这具有一定的标志性意义。
“医保局的成立本身就是三明医改经验的落实，正是由于三明医改探索的成功经验，党中央决定在全国各级设立专门的医疗保障局。”章轲在发布会上强调。
在回答媒体关于“医保领域学习推广三明医改经验的做法和成效”的提问时，章轲将其归结为集采、医疗服务价格调整和支付方式改革三个方面。
医疗服务价格调整
集中采购腾出的费用空间，首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，也为医疗服务价格调整创造了条件。
2021年以来，国家医保局指导全国各省动态调整医疗服务价格，开展医疗服务价格改革试点，探索建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、合理体现技术劳务价值的医疗服务价格形成新机制。
据颜清辉介绍，国家医保局组织专家加快编制国家医疗服务价格项目规范，按照成熟一批发布一批的原则，目前已经发布了产科、护理等9批立项指南，统一规范相关学科医疗服务价格项目，突出体现以医疗服务为主导。
自改革以来，手术、中医等技术类项目价格有序上调，CT等检查检验项目价格合理下降，调价节奏和经济社会的发展相匹配。
完善医疗服务价格政策对推动新技术、新设备、新耗材的临床转化也有重要意义。2022年以来，全国各省每年新增千余项价格项目，一批较高质量的创新技术、设备和耗材进入临床应用，让创新医疗技术能够更好地造福于民。
而针对医疗机构和有关企业希望加快新技术、新设备、新耗材收费准入的意见，国家医保局指导各省进一步畅通医疗服务价格项目的新增渠道：
对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开通绿色通道，加快审核；
对改良型创新项目，完善现行价格项目，实现兼容，快速满足合理收费需求；
对其他新增价格项目，加快受理审核进度，充分满足不同创新层次新技术、新设备、新耗材的合理收费需求。
国家医保局表示，下一步将加快推进医疗服务价格项目规范编制工作，继续指导各省医保局立足临床价值和创新质量优化新增项目管理，加快受理国家药监局优先审评审批的医疗器械等重大创新技术新增项目申请，推动医疗领域新质生产力发展。
医保支付方式改革
集采和医疗服务定价之外，医保支付方式改革则是医保局的另一项重要工作。章轲提到，医保局将持续推进管用高效的支付机制。实施支付方式改革三年行动计划，推动形成以按病种付费为主的多元复合式支付方式格局。
截至2023年底，全国九成以上的统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，2022年全国三级公立医院绩效考核的结果显示，三级公立医院医疗服务的收入占比较上年提升了0.7个百分点。
对于DRG/DIP在推进过程中，医疗机构反映分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，今年8月中旬，国家医保局发布了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。
比如，在颇受关注的特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，国家医保局明确了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。
国家医保局副局长李滔表示，目前，医保支付已经实现了“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机制。下一步，国家医保局将持续深化医保支付方式改革：
一是建立住院按病种病组，也就是DRG/DIP付费的动态调整机制，更好适应临床满足群众需求，更加科学精准地提高医保基金的支付效率。
二是健全多元复合的支付体系，探索符合门诊、紧密型医共体等医疗服务特点的支付方式。
三是加强与卫健等部门的协同和联动，促进三医共同治理，一起维护好人民群众的健康权益。
医保基金监管
国家医保局也在发布会上提到了常态化开展的医保基金监管工作。章轲表示，国家医保局坚持数智赋能，增强运行管理能力。建成全国统一的医保信息平台，实现医保数据规范化管理。
而作为加强医保基金监管常态化手段之一的医保飞检，目前已进行到了近30个省份。颜清辉在发布会上回答记者提问中表示，将从以下几个方面加强医保基金监管：
第一方面，坚持严打严查，持续加大飞行检查力度。现在既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。
第二方面，坚持宽严相济，用好自查自纠。在国家局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。我们用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范自身行为。同时在国家医保局公众微信号上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，强化了警示震慑效应。
第三方面，坚持标本兼治，探索建立医保支付资格管理办法。采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。在完善医保基金社会监督员工作机制同时，也健全了举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元。
集采
药品耗材的集中带量采购是三明医改为斩断药耗利益链条提出的重要经验。章轲在发言中指出，国家医保局积极推进医药招采制度改革，常态化、制度化开展药品耗材的集中带量采购，国家一共组织开展了9批药品集采和4批高值医用耗材集采，各省均以独立或者联盟的方式开展药耗集采，推动临床常用的药品耗材大幅降价，为医药服务供给侧改革创造条件。
谈及集采工作的成效，国家医保局副局长颜清辉将其总结为以下三点：
一是群众用药负担降低，用药的可及性和质量提升。比如，乙肝抗病毒药恩替卡韦、替诺福韦等，集采前患者的年费用高达4000-5000元左右，集采后的年费用降到100-200元左右，使乙肝患者抗病毒的治疗率和规范率大幅提升。再比如，集采后胰岛素大幅降价，临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提高到了70%以上。
二是推进医药行业健康高质量发展。集采重塑了我国医药行业的生态，也改变了医药行业的发展思路。在集采前，医药企业重营销渠道的竞争，轻质量和研发；集采提供了公平竞争、阳光竞争的平台，让好产品通过集采能够迅速打开市场，从公开问询胸主动脉支架和其他药品耗材价格治理的情况来看，一些医药产品降价的空间主要来自于压缩了流通领域费用，对生产研发企业的实际收益影响比较小。同时，腾出的费用空间可以用于创新，这样更多的企业会把关注的重点转向质量提升、规模生产和创新。
三是助推公立医院医疗机构回归公益性。集采切断了药品、耗材流通过程中的灰色利益链，让医务人员的处方行为更加规范。比如“药品滥用重灾区”抗生素的使用强度指标从2018年的37.8持续下降到2022年的33.8。集采配套政策也注重增加医疗机构和医务人员的阳光收入，这给医疗机构的高质量发展、回归公益性创造了条件。
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